各医保定点医疗机构： 

　　    现将《乐清市基本医疗保险付费管理办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。 

　　  

　　  

　　  

　　  

　　  

　　  

　　乐清市人力资源和社会保障局                      乐清市卫生局 

　　  

　　  

　　  

　　乐清市发展和改革局                              乐清市财政局 

　　                                               

 

 

 

                                                                     2013年12月3日 

 

　　乐清市基本医疗保险付费管理办法（试行） 

　　  

　　为深化我市基本医疗保险付费方式改革，规范医疗保险费用结算，提高基本医疗保险基金使用效率，确保基本医疗保险制度长期可持续运行，根据国家、省、温州市有关政策规定，结合本市实际，制定本办法。 

　　第一条 本办法适用于乐清市医疗保险中心（以下简称医保中心）与本市范围内医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）的医疗保险费用结算。 

　　第二条 本办法所指医疗费用为职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险参保人员（以下简称参保人员）在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定范围的医疗费用： 

　　（一）普通门诊医疗费用； 

　　（二）特殊病种、慢性病种门诊医疗费用； 

　　（三）住院医疗费用； 

　　（四）其他医疗费用。 

　　第三条 基本医疗保险付费管理应当遵循下列原则： 

　　（一）提高医保基金使用效率。保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用不合理增长，提高医疗保险基金使用效率。 

　　（二）合理确定总额控制目标。以医疗保险基金收支预算管理为基础，综合基金收支以及定点医疗机构级别、服务量、医疗费用等实际情况，合理确定定点医疗机构年度医保基金支付预算总额。 

　　（三）约束与激励并重。建立健全监督考核办法和约束激励机制，引导定点医疗机构主动控制成本，规范医疗行为，实现医疗费用与服务质量双控。 

　　第四条 乐清市基本医疗保险付费实行总额预算控制下的按项目付费及按病种、按人头、按服务单元付费等相结合的复合式结算办法。按病种、按人头、按服务单元付费等结算办法另行制定。 

　　新增定点医疗机构在首个费用结算年度内发生的医疗费用，实行按项目付费方式结算。 

　　第五条 医保中心采用按月拨付与年末清算相结合的方式支付定点医疗机构医疗费用。定点医疗机构按月向医保中心申请拨付医疗费用，经医保中心审核并扣除违规费用后，于每月25日前拨付。 

　　医保中心可采用抽样或全面审核的方式对定点医疗机构报送的医疗费用进行审核。 

　　第六条 市人力资源和社会保障局应牵头成立由市发改局、市财政局、市卫生局和定点医疗机构代表等部门和单位参加的乐清市基本医疗保险费用结算管理联席会议（以下简称联席会议）机制，并履行以下职能： 

　　（一）研究协调医疗费用结算管理过程中的重大问题； 

　　（二）按管辖原则，确定同级别、同类型定点医疗机构的具体分类； 

　　（三）按管辖原则，确定定点医疗机构年度预算、决算指标及调节、调整系数； 

　　（四）建立健全参保人员自费率激励办法及标准。 

　　第七条 职工医保应在每年8月底前、城乡居民医保每年2月底前，根据联席会议确定的上年度定点医疗机构医疗费用决算情况和调节系数，下达当年度预算总额。年度预算总额按以下公式计算： 

　　当年年度预算总额=一般费用预算总额＋特殊费用预算总额； 

　　一般费用预算总额=上一结算年度一般费用决算额×调节系数； 

　　特殊费用预算总额=上一结算年度特殊费用决算额×调节系数。 

　　特殊费用是指按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等其他结算方式进行结算的医疗费用，以及单次住院费用超过该定点医疗机构均次住院费用3倍以上的医疗费用和特殊病种、慢性病种门诊医疗费用；一般费用是指参保人员在定点医疗机构发生的除特殊费用以外的医疗费用。调节系数根据上年度医疗费用的变化情况、医保基金的收支情况以及本市经济社会发展水平等因素确定。 

　　第八条 医保中心根据各定点医疗机构上年度预算总额和绩效情况确定决算指标。其中，门诊绩效情况包括医疗机构门诊就诊人头、就诊人次、次均费用等因素；住院绩效情况包括住院就诊人头、就诊人次、床日数、床日费用、次均费用等等因素。决算指标按以下公式计算： 

　　门诊决算指标=门诊预算总额×（1+门诊人头系数）×（1+门诊人次人头比系数）×（1+门诊次均费用系数） 

　　住院决算指标=住院预算总额×（1+住院人头系数）×（1+住院人次人头比系数）×（1+住院次均费用系数） 

　　第九条 医保中心按分类、分档方法与定点医疗机构进行年度决算，并将年度决算总额的确定与定点医疗机构医疗费用发生情况、日常管理服务等情况相结合，激励定点医疗机构规范医疗服务行为，控制医疗成本。年度决算按以下规定执行： 

　　（一）定点医疗机构上年度发生的医疗费用在决算指标以下的，由医保经办机构按规定支付后，对其实际发生的医疗费用与决算指标的差额部分，根据以下比例采用分段累计的方法给予定点医疗机构奖励： 

　　⒈发生的医疗费用在决算指标80%—100%（含）的，按差额部分的60%计入决算额，并按定点医疗机构医保基金支付总额占其实际医疗费用的1权重比例给予支付； 

　　⒉发生的医疗费用在决算指标60%—80%（含）的，按差额部分的50%计入决算额，并按定点医疗机构医保基金支付总额占其实际医疗费用的权重比例给予支付； 

　　⒊发生的医疗费用低于决算指标60%（含）的，差额部分不计入决算额并不予支付医疗费。 

　　（二）定点医疗机构上年度发生的医疗费用超过决算指标的，其决算指标以下（含）的部分按医保规定支付后，其超出部分按以下比例采用分段累计方法支付给定点医疗机构： 

　　⒈超出决算指标5%（含）以下的，按超出部分的30%计入决算额，并按定点医疗机构医保基金支付总额占其实际医疗费用的权重比例给予支付； 

　　⒉超出决算指标5%—10%（含）的，按超出部分的20%计入决算额，并按定点医疗机构医保基金支付总额占其实际医疗费用的权重比例给予支付； 

　　⒊超出决算指标10%以上的，按超出部分的10%计入决算额，并按定点医疗机构医保基金支付总额占其实际医疗费用的权重比例给予支付。 

　　第十条 年度决算总额包括一般费用决算额（不含违规剔除费用，下同）和特殊费用决算额（不含违规剔除费用，下同）。其中，特殊费用除另有规定外，均按项目付费方式进行决算。年度决算总额按以下公式计算： 

　　年度决算总额=一般费用决算额+ 特殊费用决算额 

　　第十一条 医保中心职工医保应在每年8月底前、城乡居民医保每年1月底前，对上年度各定点医疗机构发生的医疗费用进行清算。清算金额按以下公式计算： 

　　清算金额=年度决算总额-个人自负医疗费用-每月拨付的医保基金。  

　　第十二条 参保人员因定点医疗机构信息网络原因致使无法刷卡结算的医疗费用，以及符合医保规定却按自费结算的医疗费用，经医保中心审核后，其医疗费用计入就诊医疗机构预、决算额度。 

　　参保人员有异常就诊情况的，医保中心可在调查期间暂时调整参保人员医疗费用结算方式，其在定点医疗机构就医发生的医疗费用，由个人现金支付后向医保经办机构申请报销，其医疗费用计入就诊医疗机构预、决算额度。 

　　第十三条 因自然灾害或大规模暴发性传染病等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，实行单独结算。 

　　第十四条 定点医疗机构发生下列情形时，经联席会议审议后，可调整其年度预决算总额： 

　　⒈医疗机构规模发生变化的； 

　　⒉医疗机构发生重组、兼并、破产、歇业的； 

　　⒊医疗机构被暂停服务协议的； 

　　⒋医疗机构被取消定点资格终止服务协议的； 

　　⒌其他需要调整预算总额的事项。 

　　第十五条 定点医疗机构应严格执行基本医疗保险药品和医疗服务项目目录，严格控制同类药品中高价位药品的比例，应当遵循因病施治、合理检查、合理治疗的原则，不得分解住院，不得拒收、推诿病人。对参保人员使用基本医疗保险支付范围外的医疗服务项目、药品和医用材料时，须经参保人员本人、监护人或直系亲属签字同意。 

　　第十六条 市人力资源和社会保障局应对定点医疗机构进行年度审查。拒不参年度审查或连续两年审查不合格的，取消其医保定点资格。 

　　第十七条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。 

　　第十八条 本办法自2013年11月1日起试行。自试行之日起设一年过渡期，过渡期内，对定点医疗机构各项指标的确定、考核、奖惩等暂实行模拟运行。过渡期满后，按本办法规定执行。