CYQD00-2018-0020

各乡镇人民政府、街道办事处，市政府直属各单位：

为进一步巩固完善城乡居民基本医疗保障（以下简称“城乡居民医保”）制度，不断提高城乡居民医保运行效率，根据中央和省、温州市有关文件精神，结合我市实际，现就做好2019年城乡居民医保实施工作有关事项通知如下：

一、参保对象

未参加职工基本医疗保险的我市户籍城乡居民，均可以以户为单位参加城乡居民医保。

二、筹资标准及缴费期限

（一）2019年城乡居民基本医疗保险继续实行按年缴费，在2018年12月20日前办理参保缴费的，从2019年 1 月 1 日起开始享受医保待遇。

（二）2019年我市城乡居民医保筹资标准为每人910元/年，其中仙溪镇、淡溪镇硐垟片、淡溪镇四都片、岭底乡、芙蓉镇雁湖片、智仁乡、龙西乡、大荆镇镇安片、大荆镇双峰片、湖雾镇、乐成街道城北片、白石街道中雁片居民个人实际缴费270元/年，市财政每人补助640元/年；其他乡镇（街道）居民个人实际缴费300元/年，市财政每人补助610元/年。

特困人员、低保人员、低保边缘人员个人实际缴费部分由属地乡镇人民政府（街道办事处）予以补助，残疾人个人实际缴费部分由市残联予以补助，中华人民共和国成立前农村老党员个人实际缴费部分由市财政予以补助。

（三）新生儿父母一方已在我市参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的，新生儿出生当年度参保不需要缴纳城乡居民医保费，从第二年起按规定缴纳城乡居民医保费。出生3个月以内办理参保手续的，从出生之日起享受城乡居民医保待遇；超过3个月办理参保手续的，从参保次月起享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。

新生儿父母双方均未在我市参加职工基本医疗保险或者城乡居民基本医疗保险的，在新生儿出生3个月以内办理参保手续并缴纳当年度城乡居民医保费的，从出生之日起享受城乡居民医保待遇；超过3个月办理参保手续并缴纳当年度城乡居民医保费的，从参保次月起享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。

（四）市外迁入尚未参保的复员军人、婚嫁人员、归正人员、大学毕业生、以及到龄未能一次性补足规定年限职工医保费的退休人员等，符合参保条件的可在3个月内办理参保手续，缴纳当年度城乡居民医保费后，从缴费次月起享受剩余月份的城乡居民医保待遇。

（五）符合城乡居民医保参保条件的上述相关人员（新生儿、特困人员、低保人员、低保边缘人员、残疾人、中华人民共和国成立前农村老党员除外），因各种原因未在规定时间内缴纳2019年度城乡居民医保费的，可按全年标准给予补缴，并从参保缴费次日起计算第 90 天后开始享受当年度剩余时间的城乡居民医保待遇。

三、待遇标准

（一）住院报销待遇

1．住院报销起付标准和年度最高限额。乐清市外医疗机构设定统一起付标准为1000元；乐清市内三级及相应医疗机构设定统一起付标准为700元，二级及相应医疗机构设定统一起付标准为400元，一级及其他医疗机构设定统一起付标准为300元。年度最高限额为20万元。

2．住院医疗费用报销标准，采用“当年累计、分段计算、累加支付”的方法。参保人员在一个医保年度内因住院发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用在起付标准以下部分，由个人自负；在起付标准以上、20万元以下部分，按比例予以补偿（详见下表）。在市外定点医院就医的，应当事先在医保经办机构或者市内二级以上定点医疗机构办理转诊转院手续，未办理转诊转院手续的，补偿比例下降5个百分点。

（注：下限不含本数，上限含本数）

（二）特殊病种补偿

1．特殊病种范围。恶性肿瘤治疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病（含精神分裂症、重症情感性精神障碍等）药物维持治疗、系统性红斑狼疮治疗、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、再生障碍性贫血治疗、尿毒症、儿童孤独症、血友病、失代偿期肝硬化、艾滋病机会感染（国家免费抗病毒治疗除外）等病种。

2．特殊病种住院补偿。在乐清市外三级公立医院产生的特殊病种住院医疗费用，其手工报销比例在附表规定比例的基础上提高8个百分点（特殊病种与重大疾病交叉的不重复享受）。

3．特殊病种门诊补偿。特殊病种门诊报销须出具市医保中心核准特殊病种门诊登记证明，所发生的门诊费用必须与所核准的特殊病种相一致。其所发生的符合医保费用在起付标准以上不足5万元部分按照附表规定补偿；在市外二级及以上医疗定点机构就医的，在附表规定比例的基础上提高8个百分点（特殊病种与重大疾病交叉的不重复享受）。

（三）重大疾病补偿

儿童白血病和儿童先天性心脏病按照《浙江省提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平实施方案》（浙卫发〔2011〕119号）执行。宫颈癌、乳腺癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会感染、血友病、肺癌、胃癌、食道癌、直肠癌、结肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂、I型糖尿病、苯丙酮尿症、尿道下裂等二十种重大疾病患者在指定医疗机构住院费用的报销比例按附表规定比例提高8个百分点（重大疾病与特殊病种交叉的不重复享受）。

（四）普通门诊补偿

凡参加城乡居民医保的人员，到基层社区卫生服务中心普通门诊实行即时刷卡的，符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用按照50%比例予以补偿。在市内其他定点医疗机构就医的，设起付标准为100元，符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用报销比例为25%。每人每次最高补偿50元，每人每年最高补偿750元。参保人员的门诊就诊实行当场刷卡实时结算报销，不实行事后手工结报。

（五）城乡居民生育费用补偿

已参加城乡居民医疗保险的产妇，因生育产生的医疗费用实行定额包干，按照顺产1000元、剖腹产2000元的标准给予补偿。生育期间因非生育原因产生的医疗费用，按照规定报销。

（六）城乡居民大病医疗保险

进一步完善大病医疗保险制度，从城乡居民医保基金中提取40元/人•年标准的资金作为城乡居民大病保险基金。参加大病医疗保险人员因住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，按城乡居民医保报销后，参保人个人累计负担并超过3.26万元（大病保险起付标准）的部分费用（包括符合医保医疗费用、在定点医疗机构或者凭外配处方到指定大病保险定点药店购买浙江省纳入大病保险支付范围的特殊药品、异地发生符合报销规定的该类药品费用），纳入大病保险支付。参保人累计负担费用在3.26万元以上、16.3万元以下（起付标准5倍）部分，大病保险基金支付比例为60%；16.3万元以上、32.6万元以下（起付标准10倍）部分，大病保险基金支付比例为70%；超过32.6万元部分，不再予以支付。

四、工作要求

（一）提高认识，落实责任。城乡居民医保是惠及广大群众的民生工程，筹资工作更是事关全局和广大群众切身利益的重要环节。各乡镇人民政府（街道办事处）、有关部门要把筹资工作作为当前的一项重要任务去抓，原则上以户为单位参保，确保参保率达98%以上。

（二）加大宣传，广泛动员。各乡镇人民政府（街道办事处）、有关部门要广泛宣传城乡居民医保政策，特别是针对城镇居民、未成年人、年度内新增人员、长期外出户等群体进行重点宣传，让城乡居民医保政策家喻户晓，充分调动广大城乡居民的参保积极性和主动性。市教育局负责学生参加城乡居民医保的宣传动员和督促工作。

（三）强化监督，确保进度。为确保城乡居民参保零遗漏、零差错，各乡镇人民政府（街道办事处）、有关部门要迅速安排、精心组织，确定专人负责做好参保及缴费工作。确保于2018年12月20日前完成筹资工作， 2018年12月25日前将参保人员信息上传到城乡居民医保参保信息录入系统。要加大对城乡居民医保资金筹集工作的督促、检查力度，确保在规定时间内顺利完成。

（四）规范财务管理制度。出纳、会计应相互分离、分岗设置，必须由取得会计从业资格的在编人员担任；支票、财务印签等应分别管理，严禁单人负责支付款项所需全部环节。年度筹资款应及时、足额划转至市财政专户。基金使用必须经单位主要或分管领导签字后，以转账形式发放，一律不得现金支付；严禁截留、挤占、挪用、贪污基金，一经发现，将依照相关规定予以严肃处理。

乐清市人民政府

2018年12月10日

（此件公开发布）

抄送：市委各部门，市人大、政协，市人武部，市法院，市检察院，各人民团体，各民主党派。                   

乐清市人民政府办公室                     2018年12月10日印发