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(视频图文解读)关于《乐清市人民政府关于做好2020年城乡居民基本医疗保障实施工作的通知》的政策解读
发布日期:2019-10-24 浏览次数:   来源:市政府办公室 字体:[ ]



一、哪些人可以参加城乡居民基本医疗保险?

答:未参加职工基本医疗保险的我市户籍城乡居民或持有乐清居住证的非乐清户籍人员,均可以参加我市城乡居民医保。其中我市户籍城乡居民以户为单位参保。

二、个人缴费标准是多少?

答:2020年度个人缴费标准为350元,其中仙溪镇、湖雾镇、龙西乡、岭底乡、智仁乡、淡溪镇硐垟片、淡溪镇四都片、芙蓉镇雁湖片、大荆镇镇安片、大荆镇双峰片、乐成街道城北片、白石街道中雁片城乡居民个人缴费标准为320元。

中华人民共和国成立前农村老党员经市委组织部确认,残疾人经市残联确认,特困供养人员、低保家庭成员、低保边缘家庭成员经当地乡镇(街道)确认后,个人不需要缴费。

三、新生儿是如何参保缴费和享受城乡居民医保待遇?

答:新生儿父母一方参加基本医保的,新生儿不需缴纳当年度城乡居民医保费,从第二年起按规定缴纳城乡居民医保费,出生当年按以下规定享受城乡居民医保待遇:(1)出生3个月内办理参保手续的,即可享受当年度城乡居民医保待遇;(2)出生3个月之后办理参保手续的,从参保次月起享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。

新生儿父母双方在我市都没有参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的,新生儿从出生3个月内办理参保手续并缴纳当年度城乡居民医保费的,从出生之月起享受城乡居民医保待遇;出生3个月之后办理参保手续并缴纳当年度城乡居民医保费的,从参保次月起享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。

四、退役军人、婚嫁人员、归正人员、大学毕业生、到龄退休人员等如何办理参保缴费手续?

答:市外迁入尚未参保的退役军人、婚嫁人员、归正人员、大学毕业生、以及到龄未能一次性补足规定年限职工医保费的退休人员等,符合参保条件的可在3个月内办理参保缴费手续,缴纳当年度城乡居民医保费后,从缴费次月起享受剩余月份的城乡居民医保待遇。

五、未在规定时间内办理参保缴费手续的,还可以补办吗?

答:除新生儿、特困人员、低保人员、低保边缘人员、残疾人、中华人民共和国成立前农村老党员外,因各种原因未在规定时间内缴纳2020年度城乡居民医保费的,可按全年标准给予补缴,并从参保缴费次日起计算第90天后开始享受当年度剩余时间的城乡居民医保待遇。

六、2020年度城乡居民参保缴费从什么时间开始?

答:2019年10月下旬

七、今年城乡居民参保缴费方式有什么变化?

答:城乡居民基本医疗保险费征缴方式调整为以银行批量代扣代缴为主和网络支付为辅,并试行经参保人(或监护人)确认,免签扣款协议。今年优先选定市民卡占比最高的乐清农商银行为委托银行,直接从乐清农商银行卡(存折)或温州市社会保障·市民卡的乐清市农商银行账号扣缴城乡居民基本医疗保险费。

八、2020年度发生的医疗费用最迟什么时候送到哪里报销?

答:2020年度未通过直接刷卡结算的医保费用,参保人员必须在2021年2月26日前将医药费票据、住院费用清单(含用药明细、检查化验明细等)、出院小结、市民卡或身份证等送交到当地乡镇(街道)医保办办理手工结报手续,逾期不予报销。

九、城乡居民医保住院费用如何补偿?

答:1、全年设定起付标准。参保人员发生的符合医保规定支付范围的住院医疗费用(含特殊病种门诊医疗费用)先按以下起付标准由个人自负:一级医院及基层医疗机构起付标准为300元,二级医院起付标准为400元,三级医院起付标准为700元。年度符合医保费用最高限额为20万元。

2、住院费用报销比例。参保人员在一个医保年度内因住院或特殊病种门诊发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用,在起付标准以下部分,由个人自负;在起付标准以上、20万元以下部分,按下表比例予以报销:


市内一级医院及基层医疗机构

市内二级医院

市内三级医院

市外定点医院

起付标准-3万元

90%

70%

65%

45%

3万元—封顶线


                   

90%


                   

80%

70%

50%

(注:下限不含本数,上限含本数)

3、参保人员因病情需要转乐清市外(温州市内“同城互认”医疗机构除外)就诊的,需经乐清市内二级及以上医保定点医院办理转诊手续。未经乐清市内二级及以上医保定点医院办理转诊手续(紧急就医除外)的,其医疗费用报销比例在原有基础上下降10%。通过医保经办机构或APP等其他方式办理异地直接刷卡备案手续的,其医疗费用报销比例也在原有基础上下降10%。

4、儿童白血病和儿童先天性心脏病按照《浙江省提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平实施方案》(浙卫发〔2011〕119号)执行。

5、慢性病病种范围。包括:高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症(情感性精神病)、高脂血症、癫痫等14种。

6、特殊病病种范围。包括:各类恶性肿瘤的治疗;器官移植后的抗排异治疗;肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析;系统性红斑狼疮治疗;再生障碍性贫血治疗;血友病治疗;精神分裂症治疗;重症情感性精神障碍治疗;肺结核病辅助治疗(国家免费抗结核病药物治疗除外);儿童孤独症治疗;失代偿期肝硬化等病种。

7、大病保险待遇。参加大病保险人员因住院和特殊病种门诊发生的医疗费用,按城乡居民医保报销后,参保人个人累计负担超过2.35万元(大病保险起付标准)的费用(包括符合医保医疗费用、在定点医疗机构或者凭外配处方到指定大病保险定点药店购买浙江省纳入大病保险支付范围的特殊药品、异地发生符合报销规定的该类药品费用),纳入大病保险支付。参保人累计负担费用在2.35万元以上、35.25万元以下(起付标准15倍)部分,大病保险基金支付比例为60%;超过35.25万元部分,不再予以支付。贫困人口起付线为1.175万元,支付比例65%,建档立卡贫困人口大病保险不设封顶线。

十、城乡居民医保普通门诊如何补偿?

答:参保人员到市内一级医院或基层社区卫生服务中心普通门诊实行即时刷卡的,符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用按照50%比例予以补偿。在市内其他定点医疗机构就医的,设起付标准为100元,符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用报销比例为35%。每人每次最高补偿60元,每人每年符合医保费用最高限额为1500元。普通门诊费用实行刷卡报销,不实行手工报销。

十一、城乡居民医保慢性病门诊如何补偿?

答:参保人员在基层医疗机构的慢性病门诊报销比例为60%(其中肺结核基层门诊报销比例为70%)。在市内其他定点医疗机构就医的,设起付标准为100元,报销比例为35%。在门诊指定药店报销比例参照二级医疗机构报销比例执行。每人每年符合医保费用最高限额1500元。慢性病门诊费用实行刷卡报销,不实行手工报销。

十二、城乡居民医保生育费用如何补偿?

答:已参加城乡居民医保的产妇,因生育产生的医疗费用实行定额包干,按照顺产1000元、剖腹产2000元的标准给予补偿。生育期间因非生育原因产生的医疗费用,按照规定报销。

十三、如何办理转诊转院手续?

答:凡符合下列条件之一的,可转诊转院:(1)难以确诊的疑难病症;(2)病人病情严重而当地无条件(无设备或技术)进行检查治疗或无足够条件诊治抢救的危重伤病员。

参保人员符合上述条件确需转到乐清市外诊治的,按下列规定办理:(1)转出医院应为乐清市内二级及以上医保定点医院,转入医院应为当地三级及以上医保定点医院;(2)凭医院相关科室主治医生填写的《乐清市城乡居民医疗保险转诊、转院申请单》,到医院医保办办理转诊转院手续;(3)因急病来不及办理转诊手续,须在五个工作日内且住院期间补办手续。

十四、如何办理特殊病种认定?

答:参保人携带下列资料到乐清市内二级以上定点医院或医保中心服务大厅办理:(1)确诊的病理切片报告或诊断证明书原件一份;(2)本人社会保障卡或有效身份证原件;(3)近期二寸彩照一张。

十五、重复参加城乡居民医保与商业保险的如何结报?

答:参加商业保险的参保人员凭医药费票据原件等资料在医保经办机构报销,再携加盖医保中心印章的复印件到商业保险公司补偿。

十六、城乡居民医保与职工医保可以重复享受吗?

答:城乡居民医保与职工医保两者不得重复享受待遇。


报销咨询电话:61601508

政策咨询电话:61881586


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