乐清市北白象中心卫生院：

为全面推进乐清市医共体建设工作，深化医保支付方式改革，确保基本医疗保险基金的合理安全使用，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《中共浙江省委办公厅、浙江省人民政府办公厅关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》（浙委办发〔2018〕67号）、浙江省医疗保障局等4部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）、温州市医保局等4部门《关于印发温州市推行多元复合医保支付方式改革工作方案的通知》（温医保发〔2019〕3号）等文件精神，结合我市实际，现开展城乡居民医保普通门诊按人头付费试点工作有关事项暂行办法如下。

一、总体目标和基本原则

（一）总体目标

围绕县域医共体建设工作，全面推进城乡居民医保普通门诊实行按人头付费，支持分级诊疗和基层首诊，促使基层医疗机构提供优质医疗服务，控制医疗费用不合理增长，维护医保基金可持续稳健运行。

（二）基本原则

1.提高医保基金使用效率。保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率。

2.总额控制与按人头定额相结合。以医保基金总额控制管理为基础，实行总额控制下的城乡居民医保普通门诊按人头付费医保结算方式。综合考虑上年度医保基金收支以及定点医疗机构级别、服务量、医疗费用等实际情况，合理确定定点医疗机构城乡居民医保普通门诊按人头定额标准。本试点方案所指的人头，指的是试点范围内全体参保人员在试点年度内的就诊人头。通过就诊人头费用定额控制，引导医疗机构降低人头人次比，提高医疗机构服务能力。

二、试点范围和对象

对象暂定为基层医疗机构所在辖区内的城乡居民医保参保人员，普通门诊费用按人头定额支付，条件成熟后逐步推开。我市暂确定北白象中心卫生院为试点医疗机构，所属张家湾村、桥下村为城乡居民医保普通门诊按人头付费试点区域。

三、试点时间

暂定为2020年1月1日至12月31日

四、基金支付标准及支付范围

（一）基金支付定额的确定

参保人员普通门诊按人头基金支付包干定额，以上医保年度医保普通门诊基金实际支出额（乐清市医疗保险计算机管理系统数据）及就诊人头数为基数，赋予一定的增长系数，计算按人头定额标准。本试点方案确定2020年增长系数为7%。

普通门诊按人头定额=上年度核定的普通门诊基金支出额*7%/普通门诊就诊人头。

(二)基金支付范围

1. 参保人员在定点医疗机构按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险服务项目目录》、省统一公布的疾病目录，发生的符合医保的费用由医保基金承担的部分，纳入城乡居民医保基金支付范围。

2.参保人普通门诊就医医疗机构仅限为乐清市范围基本医疗保险定点协议医疗机构。试点村参保人员到北白象中心卫生院外的其他医疗机构就诊的，发生费用在包干额内列支。

五、结算办法

普通门诊按人头付费按照“总额控制、按月预拨、年终清算、结余适当留用、合理超支分担”的原则，进行全年人头定额核定、日常支付和年终清算，清算前扣除日常监管发现的违规费用。其中“结余适当留用、合理超支分担”与部分考核指标挂钩。

（一）总额控制：当年度包干总额=当年度就诊人头*普通门诊按人头定额。

（二）按月预拨：按《乐清市基本医疗保险费用总额付费暂行办法》规定，原来总额付费预拨中包括城乡居民医保普通门诊按人头付费包干金额。

（三）年终清算：医保年度结束后3个月内，完成对试点基层医疗机构上年度的考核和清算工作。确定年度结余留用和超支自负金额。

当年度结算总额=试点村所有参保人员当年度发生的所有普通门诊费用。

（四）结余适当留用、合理超支分担：剔除政策性影响后（报销比例调整等），当年度结算总额小于当年度包干总额的，结余部分医疗机构适当留用；当年度结算总额大于当年度包干总额的，医疗机构承担部分超支费用，具体比例参照乐医保【2019】8号文件。试点期间，结余由试点医院全额留用，超支由试点医院全部承担。按人头付费考核与医共体总额付费考核两者不一致时，优先考核按人头付费。

六、有关事项

（一）各医疗机构普通门诊按人头付费包干金额每年调整一次。

（二）本办法未尽事宜，按城乡居民医保有关规定执行。

（三）本意见自2020年1月1日起实施，试运行1年。

乐清市医疗保障局     乐清市财政局    乐清市卫生健康局

2019年12月20日

（此件公开发布）

抄送：乐清市第三人民医院  

乐清市医疗保障局办公室            2019年12月20日 印发

乐清市医疗保障局_乐清市财政局_乐清市卫生健康局关于乐清市城乡居民医保普通门诊实行按人头付费试点暂行办法.pdf