各有关医疗机构:

2019年5月份，市卫生健康局组织相关专家，通过查看资料、实地查看及人员考核等方式，对全市8家助产技术服务医疗机构进行产科质量和13家计划生育技术服务机构进行计划生育技术服务质量检查，其中市级综合性医院4家、妇幼保健院1家、民营医院3家、5家卫生院。现将检查情况通报如下：

一、基本情况

1、人员及床位配备。我市共有8家助产技术服务医疗机构，全市共有产科卫技人员386人，其中硕士、本科、大专、中专学历分别占1.04％、51.56％、36.79％、9.59％，其中医师140人，高、中、初级及其他职称分别占26.43％、29.29％、42.14％和2.14%。麻醉科医师70人，其中硕士、本科和大专学历分别占7.14%、71.43%和2%，高、中、初级及其他职称分别占18.57%、44.29%、31.43%和2.86%。床位数为349张，手术室46个，手术台46台。

2、产科业务情况。8家检查医院2019年上半年（2019年1月1日－2019年4月30日）活产数3829，出生缺陷36例，死胎10例。8家医院均有开展剖宫产术，剖宫产率最高为乐清德康医院（41.74%），最低为乐清市第五人民医院（23.53%），5家剖宫产率低于36%（乐清虹丰医院29.63%，乐清市第二人民医院29.94%，乐清市第五人民医院23.53%，乐清市妇幼保健院27.99%，乐清开发区医院35.11%）。全市平均剖宫产率为37.42%（其中市级医院为37.04%，市妇幼保健院为27.99%，民营医院为38.72%）。从各家医院近三年的剖宫产率来看，我市剖宫产率2017年37.97%，2018年36.02%，2019年37.42%，剖宫产率略有下降趋势。

3、三项筛查情况。全市1月1日-4月30日活产数3829；新生儿疾病筛查3798人，筛查率为99.19%；新生儿听力筛查3795人，听力筛查率99.11%，听力筛查初筛未通过数157人，通过召回数166，通过召回率105.73%；全市8家接产单位全部已开展新生儿疾病筛查和听力筛查。全市产前筛查基本情况比较好，各相关书面资料比较齐全，宣教开展比较好，产前筛查定期培训都有参加。2019年上半年全市产前筛查率为101.33%。

4、预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播工作督导情况。全市第一季度产妇数2827，其中孕期接受艾梅乙免费检测数2820人，仅产时接受艾梅乙免费检测数7人，艾梅乙免费检测率100%，未发现艾滋病抗体阳性孕产妇，梅毒感染产妇11人，接受梅毒治疗11人，治疗率100%，梅毒感染产妇所分娩活产数11人，其中需要接受治疗8人，接受治疗8人，治疗率100%，乙肝表面抗原阳性产妇数193人，乙肝表面抗原阳性产妇数所生儿童193人，其中接受乙肝免疫球蛋白的儿童数193，接种率100%。

5、计划生育技术服务检查情况。各机构均设有计划生育服务科，均根据《医疗机构执业许可证》和《母婴保健技术合格证书》上取得的项目依法开展计划生育技术服务，对各种计划生育手术分类进行登记，定点免费服务机构均有将本单位免费项目及价格向群众公示，大部分机构的人流手术室布局、面积、设备配置、常用药品及必备的抢救药品基本根据要求配备，就诊和医疗过程有门诊病历记录，有做到人流后和产后避孕知识宣传。

二、主要成效

1、重视产科质量管理。各助产技术服务医疗机构对产科质量管理均较重视，依法开展相关服务。检查发现各助产机构和人员能够依法准入，有院领导具体分管妇产科业务及行政查房，产科各种规章制度及急症抢救流程较健全，建立保障母婴安全各种工作制度，职责任务明确，病历质量和各项记录明显提高，科室能定期开展围产儿及孕产妇死亡评审，进行危重孕产妇抢救登记，同时产科基础设施也得到明显改善，整体产科服务能力逐步提升。

2、产科质量得到进一步提高。各助产技术服务医疗机构产科核心制度和抢救流程基本健全，院内领导分工明确，都成立了院内危重孕产妇和新生儿抢救小组，积极开设绿色抢救通道。2019年上半年共抢救了危重孕产妇48例，抢救成功率为100%。大部分的产科医生和助产士对产程处理、正常分娩的处理技术和胎心监护正确使用等知识和技能掌握得比较熟练。各医院基本上能掌握人工破膜和催产素使用的指征，产程中人为干扰明显减少，能严格掌握剖宫产指征，大部分医院剖宫产率稳定在较低水平。围术期用药逐年规范，对产科适宜技术的应用能力也逐步提高，能按时开展院内危重孕产妇抢救病例讨论，不断总结经验，提出干预措施，持续提高产科质量。

3、积极开展孕产妇系统保健管理工作。各助产技术服务医疗机构基本上能认真履行职责，按孕产妇系统保健要求，积极开展孕产期保健和高危孕产妇的诊治及随访。从2015年8月1日开展孕产妇分级诊疗起，各助产技术服务医疗机构均能配合好我局的宣传工作，将孕妇引导到基层卫生院去建册，孕产妇保健册及各类登记本的填写质量有所进步，能及时把保健信息录入温州区域妇幼保健信息系统。

4、新生儿复苏项目全面提升。我市新生儿复苏项目取得了显著的成效，新生儿复苏技术水平不断提高，新生儿窒息发生率有所下降。各助产技术服务医疗机构对复苏工作均较重视，都建立了新生儿复苏院内工作组，相关科室技术人员都受过温州市卫健委组织的规范化培训，人员培训率＞95%，各医院均有进行院内培训，复训率达100%，培训记录完整，部分医院有临床教学经验记录。新生儿复苏相关工作制度较完善，产房和手术室墙面都挂新生儿抢救流程图，复苏人员对复苏流程较熟悉。复苏设备、药品均有配备，个别医院配有脉搏氧饱和度仪、T-组合复苏器、空氧混合仪。产儿科协作意识较前增强，大多数医院已安排儿科医师入产房，并新生儿科医师参与产科日常查房；各助产技术服务医疗机构按照项目要求进行复苏抢救病例登记统计，并及时组织重度及死亡窒息病例的院内讨论。

5、保障计划生育技术服务安全。各单位依据法律法规、行业标准和指南开展计划生育手术和服务工作，建立健全机构和人员管理制度，力促计划生育技术服务机构标准化、规范化。在做好基本公共服务项目的基础上，拓宽服务范围，满足群众需求。市妇幼保健院做为温州市首家ＰＡＣ医院，开展了人流后关怀和随访工作，实现了诊间、术前和术后避孕知识的宣教活动，台账资料整理规范、完整。2019年3月，市妇幼保健院作为温州市妇科计生手术病历与人流室登记管理系统建设的试点医院，已开始启用门诊计生手术电子病历，方便了病历的保存、数据的统计和运用。

三、目前存在问题

1、产科管理有待加强。根据《浙江省助产技术管理规定》（浙卫发[2013]138号）文件，二级及以上医院产科应有6名医师，科室至少有2名副主任医师，病房护士与床位比0.4:1，助产士与分娩室分娩床比至少3：1。开发区医院、德康医院检查发现产科人员配备欠合理，个别医务人员未取得《母婴保健技术合格证》，分管院长行政查房记录欠规范。

2、产科基础设施有待健全。部分助产技术服务医疗机构因为房屋条件限制，产科病区布局欠合理，产床之间未采取隐私保护措施。大部分医院“产后出血抢救流程图”未按新指南更新。绝大多数医院抢救设备及急救药品齐全，但常规抢救盘物品准备不全，管理不够规范。虹丰医院高危药品没专柜专放，高危标识缺失。

3、产科质量需待提高。部分助产技术服务医疗机构医务人员对胎心监护正确使用及解读不熟练，有市人民医院、虹丰医院、市五医。部分医院对新产程引用不够熟练，产程处理太积极，存在人工破膜和催产素使用指征偏宽现象，对使用催产素引产前评估和停药医嘱记录不够规范，产程描述与实际不符、对产后出血估计不足、处理不够及时，有市人民医院、市二医、市三医、市妇幼保健院、市五医、德康医院、开发区医院。部分医院对剖宫产指征掌握不严格，剖宫产率大于36%的医院有市人民医院、德康医院、市第三人民医院。对医务人员的现场考核，大部分单位对妊娠图和产程图分析、产后出血的观察与处理、产科重症抢救处理、急诊流程等产科基础理论知识不够扎实、不够全面，抢救小组应急能力有启动，但反应速度不够迅速，多学科协助配合不够默契，没有真正进入实战状态。

4、医院感染重点部门管理工作有待加强。部分医院分娩室、手术室和人流室三区划分欠合理；少部分医院临床医务人员对消毒隔离知识较欠缺，器械清洗、消毒和保养不规范；德康医院抢救车封条双签名与登记本不符，抢救药品种类配备太少。部分医院医疗垃圾分类不清，产房医疗垃圾桶无盖等。

5、三项筛查有待完善。市二医、虹丰医院新生儿疾病筛查血片质量不高,不符合要求，存在退片现象，市三医、虹丰医院血片递送不及时，有空项、缺项，需认真核对填写。开发区医院、德康医院听力初筛信息未录入妇幼信息平台。市五医、虹丰医院对产前筛查宣传未到位，各家医院都存在产前筛查申请单空项问题，都有已筛查未建册个案，数据无法导入妇幼信息系统，直接影响产前筛查率。

6、预防艾滋病、梅毒、乙肝传播工作有待改善。大部分医院有实施方案，并留底资料齐全，部分医院实施方案欠合理，有市三医；虽然所有医院均有专人负责艾滋病、梅毒、乙肝母婴阻断项目工作，但个别医院人员更换但文件无更新或文件指定人与实际不符，有德康医院、虹丰医院。业务培训方面，大部分医院妇产科科内有组织艾滋病、梅毒、乙肝母婴阻断相关政策和知识的学习，有市五医、德康、人民医院无科内培训资料留底；同时存在部分医务人员对相关知识掌握不全，有开发区医院、市三医、市五医。信息管理方面，公共卫生科对院内传染病上报系统内的阳性个案未及时核对排除，造成个别阳性个案迟报，有开发区医院。服务能力与服务提供方面，虽各医院都有隔离产房，但部分医院使用率不高。健康宣教方面，通过我们对孕产妇的现场调查，各家医院虽能做到第一次的免费检查，但是为对免费政策未及时进行宣教，导致很多孕产妇享受了免费服务，但并不知情，我们在这次督导中予以了指出，要求及时整改，有开发区医院、德康医院、市三医。

7、保健管理有待完善。检查发现部分助产技术服务医疗机构对孕产妇系统保健工作欠重视，市五医存在产检信息录入系统未及时。大部分医院健康宣教工作不到位，市五医和虹丰医院等健康宣教台帐有造假现象。高危妊娠有漏诊、漏登、错筛等现象，特别是住院发现的高危漏登现象比较多，有市人民医院、市三医、市二医。高危月报表数据上报有误的单位有市二医、市三医、市妇幼保健院、市五医、德康医院、虹丰医院、开发区医院、德康医院。市二医和开发区医院出现中重度高危随访不到位，致使无法及时掌握重度高危孕产妇动态，造成安全隐患。

8、新生儿复苏项目有待进一步推进。抽查复苏相关人员进行抢救操作演练，部分单位不熟练，胸外按压手法不正确，如市五医、虹丰医院、德康医院等，可能与平时较少实践有关，需要加强院内培训，经常进行演练。药品存在过期，与使用率低有关，建议定期检查更换。大多数医院儿科进入产科查房，高危的提前进入产房或手术室分娩，市五医没有开展产儿科无联合查房，无病程记录。儿科医师进产科查房、高危妊娠产前讨论及儿科医师参与分娩尚需进一步完善。复苏人员及时填写新生儿复苏抢救记录表，指导下一步工作。

9、爱婴医院管理有待进一步加强。除4家爱婴医院外，大部分医院不够重视爱婴医院工作,没有进行分层培训，培训时间也不足够。助产士对母乳喂养相关知识掌握不全，部分知识点未更新，对产妇有关知识指导不够，早吸吮早接触不到位。

10、计划生育技术服务管理和质量有待提升。一是在组织管理和人员资质方面，13家机构均无设立专门部门或专人管理计划生育质量管理和控制，院方也没有组织多部门开展质量控制检查；大部分机构计划生育质量管理制度不健全，制度落实不到位；大部分机构计划生育手术并发症及避孕药具不良反应登记防治预案没有，相关登记本没配备。开发区医院有一人未取得《母婴保健技术合格证书》，乐成街道社区卫生服务中心相关医师没有参加2018年母婴保健技术培训。二是计划生育服务场地及设备方面。人流室面积达不到15平方米的机构有市五医；5家乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）均存在院感隐患，三通道布局不合理的机构有市五医，尤其是南塘镇卫生院，还存在无菌物品放置不合理、手卫生基本设施配备不规范等；抢救药品、设备配置和管理不到位，抢救设备或不在功能状态的机构有市五医、北白象中心卫生院、雁荡中心卫生院、南塘镇卫生院、乐成街道社区卫生服务中心、白石街道社区卫生服务中心；三是门诊设置方面。大多数机构没有设立避孕咨询室和生育咨询室。四是病历书写和管理方面。除市妇幼保健院外，其他12家机构均未开展电子病历，门诊病历书写比较简单；大部分机构没有开展疑难病例讨论和高危病历术前讨论；各家机构都没有对卫健统56表数据进行分析、指导和改进临床技术工作。五是人员培训和健康宣传方面。除市妇幼保健院外，其他12家机构均无人员取得咨询员证书，对产后和人流后的避孕知识宣教很笼统，没有做到个性化的咨询和精准的指导，宣传和咨询登记本也没有配备。六是基本公共卫生方面。大部分机构对免费避孕药具出入库登记不规范，没有批号登记，没有对免费避孕药具品种进行全面地展示。

四、整改意见

为了进一步提高全市助产技术服务医疗机构的产科质量，努力降低全市两个死亡率，保障广大孕产妇、儿童的生命安全和身心健康，现对全市8家开展助产技术服务医疗机构和13家计划生育技术服务机构提出如下整改意见：

1、各医院根据本次质量检查反馈问题，及时做好整改，并于6月中旬前，将改进措施与建议、整改落实情况等汇总形成书面报告上报市卫计局妇幼健康服务科，产科质量上报陈雪飞，联系电话：61886799，邮箱：229610781@qq.com;计划生育技术服务上报赵丽丹，联系电话：61882117，邮箱：125263287@qq.com。

2、进一步完善产科建设。各医疗机构要重视妇产科和儿科质量建设，按要求加强人员配备，完善产科、计划生育技术服务和新生儿救治必备的软硬件设施和相关制度，加强抢救药品和高危药品管理，保证妇产科和新生儿科基础设施设备的数量和质量，为母婴安全提供有力的保障。要成立院内多部门质量控制小组，至少半年开展一次联合督导和质控检查，建立问题清单，落实整改措施。

3、进一步加强妇产科、新生儿科质量督导。市妇幼保健院应依法加强对母婴保健技术服务的监督管理，定期对开展产科、新生儿复苏和计划生育技术服务质量督导检查。充分发挥市产科质控中心、危重新生儿救治中心和计划生育技术服务质控中心的作用，通过不同形式的检查和经验交流，发现问题，并进行分析、总结，及时纠正、努力提高全市的产科质量。同时，各开展助产技术服务医疗机构和计划生育技术服务机构要严格按照《医疗机构管理条例》及实施细则、《母婴保健法》、《中华人民共和国执业医师法》和《计划生育技术服务管理条例》及实施细则等法律法规依法行医，持证上岗。加强对胎盘、死胎、死婴去向登记管理。

4、进一步强化孕产妇系统管理职责。各助产机构要加强围产期保健工作，提高产前检查质量，规范填写保健册，尤其要加强高危妊娠管理，认真做好高危妊娠的筛选、报告、追踪随访等工作，实行临床与保健无缝衔接。

5、进一步提升妇产科质量管理。规范产科和计划生育技术服务医疗文书和护理记录书写，进一步提高病历质量，加强病历质量的内涵建设。加强手术室、分娩室和人流室、供应室等医院感染重点部门的消毒隔离工作，加强器械、设备等规范清洗、维护和消毒。加强适宜技术操作，严格掌握剖宫产手术、人工破膜指征及催产素使用指征，减少无指征剖宫产率和人工破膜比率，降低因宫缩过强导致的子宫破裂和胎儿窒息发生，加强计划生育高危手术管理和转诊工作，实行专案管理、专人负责。各有关医疗机构要加大业务培训和质量监管的力度，尤其是人工破膜、胎儿监护、催产素引产、产程处理、产后出血、子宫穿孔等妇产科基础理论知识培训，使妇产科医务人员熟练掌握妇产科急症处理技术，同时，要加强对产科出血、羊水栓塞和新生儿窒息复苏等急危重症的多学科急救演练，产科要发挥带头人的龙头作用，相关科室要紧密协作，加强多学科团队应急协助能力。规范妇产科服务能力，提升技术力量，不断提高我市产科质量，努力降低孕产妇和新生儿的死亡率。

6、保证危重孕产妇和新生儿急救绿色通道畅通。各助产技术服务医疗机构应建立健全危重孕产妇和新生儿抢救机制，完善转、接诊抢救制度，充分发挥市危重孕产妇和新生儿抢救中心作用，保障孕产妇和新生儿抢救绿色通道的畅通，保证抢救器械处于应急状态，提高抢救成功率；同时应对每一例抢救成功或失败病例进行病例讨论与分析，总结经验，不断提高产儿科质量。

7、加强产儿科协作与配合。各助产技术服务医疗机构应加强新生儿科建设，按要求二级甲等以上助产技术服务医疗机构应设置独立的新生儿科病房，二级甲等以下助产技术服务医疗机构要配备新生儿科医师。新生儿复苏相关人员应定期接受院内复训，熟练规范掌握复苏流程和操作，提高复苏质量。产儿科要进一步加强协作意识，形成儿科医师定期入产房和参与高危妊娠产前讨论及儿科医师等待高危孕产妇分娩等机制，母婴同室的新生儿由新生儿科医师参与查房和病历记录。

8、加强爱婴医院管理。认真组织学习《爱婴医院标准（2014版）》、《爱婴医院复核方案》。每年对产科、儿科、行政、后勤等职能科室人员进行母乳喂养知识的复训，时间不少于3小时。一是要做到分层培训，产儿科新护士需要18小时的母乳喂养政策、知识、技术等理论和实践培训。产儿科护士需要3小时以上的母乳喂养相关知识和技巧复训（要体现一定的深度）。其他科护士需要3小时的母乳喂养基础知识复训。二是培训记录要详细，包括课程安排、学习记录、课件、试卷。三是早吸吮理念要更新，90%以上的新生儿在产后1小时内要进行早吸吮、皮肤接触及早吸吮时间应不少于30分钟。

9、广泛开展健康教育。积极开展妇幼保健健康宣教，提高孕产妇和广大妇女保健意识。各有关医疗机构通过孕妇学校、育儿学校、妈妈课堂、新闻媒体、热线电话、微信公众号、咨询活动等多层面、多形式、多渠道的向群众宣传孕产期保健、妇女保健和儿童保健等重要性，使广大妇女，尤其是孕产妇自觉主动接受服务，提高孕产妇系统管理，保障母婴安全。加强避孕节育的知识宣传、个性咨询和指导，使群众掌握多种避孕方法，了解适应症使用方法及副作用处理，真正意义上的知情选择，减少非愿意妊娠发生，保护育龄女性生殖健康。免费服务项目宣传要张贴到醒目位置，免费药具也要宣传到位。

乐清市卫生健康局

2019年6月10日

（此件公开发布）

乐清市卫生健康局办公室                    2019年6月13日印发

乐卫发〔2019〕92号.pdf