一、出台背景

为建立和完善我市基本医疗保险制度，保障参加基本医疗保险人员（以下简称参保人员）的基本医疗保险权益，根据《中华人民共和国社会保险法》及《温州市全民基本医疗保险办法》等法律法规和政策规定，结合我市实际，制定本办法。

二、主要内容

本办法共有十章，分别为总则、职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、基本医疗保险基金管理、基本医疗保险服务管理、监督检查、法律责任、附则。

下面就本办法的主要政策解读如下：

（一）职工基本医疗保险

1、职工医保参保对象：①国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位及其职工（含退休、退职人员）； ②已在我市参加职工基本养老保险的劳动年龄段内的灵活就业人员（含退休人员）； ③国家、省、市规定的其他人员。

2、职工医保缴费标准：用人单位职工参保的，用人单位以当月在职人员工资总额的 5.5%（其中住院统筹 3%、门诊统筹 2.5%），按月缴纳职工医保费。职工本人按本年度医疗保险缴费基数的 2%，由参保单位在其工资中按月代扣代缴；灵活就业人员参保的，按本年度医疗保险缴费基数的 7.5%，按月缴纳职工医保费。大病医疗救助按在职每人每月5元，退休每人每月1元的标准按月缴纳。

3、职工医保补缴政策及标准：①职工到达法定退休年龄，在办理退休手续时，累计缴费年限应届满20年，其中在本市实际缴费年限应届满10年，未达到规定缴费年限的，应按缴费当年医疗保险缴费基数和费率标准一次性缴费至规定年限。②职工医保按月缴费的人员，中断3个月以内的，按规定补缴基本医疗保险费后，视为连续参保；中断超过3个月的，视为新参保，按当年医疗保险缴费基数补足中断期间的基本医疗保险费后，承认中断期间的缴费年限，但不享受中断期间及重新缴费开始 6 个月内的基本医疗保险待遇。 

职工医保按年缴费的人员，一个医保年度内未缴费的，按规定补缴医疗保险费后，承认缴费年限，但不享受中断期间及重新缴费开始 6 个月内的基本医疗保险待遇。

首次参保的单位和参保人员，不能补缴参保前的医疗保险费。

4、职工医保待遇：①参保职工住院报销设起付标准：一级医疗机构200元，二级医疗机构300元，三级医疗机构600元。一个医保年度内设一次住院起付标准。年度内多次住院的，按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。②一个医保年度内，发生符合医保规定范围的住院医疗费用，累计在起付标准以上最高限额以下的部分，在职人员和退休人员统筹基金分别支付90%和95%，个人自负分别为10%和5%；最高限额以上、不超过大病医疗救助最高限额的部分，大病医疗救助支付90%，大病医疗救助最高限额为15万元。③一个医保年度内，发生的符合医保规定范围的门诊费用，在参保人的个人账户中支付，个人账户当年资金支付完毕后，门诊统筹基金设起付标准，分别为在职600元，退休400元。门诊费用超过起付标准至最高限额10000元以下的部分，由门诊统筹基金按比例负担，分别为：三级医疗机构，基金支付70%，个人自负30%，二级医疗机构，基金支付80%，个人自负20%，一级医疗机构，基金支付90%，个人自负10%，基层卫生服务中心，基金支付95%，个人自负5%。超过最高限额的门诊医疗费用 ，门诊统筹基金不予支付。

（二）城乡居民基本医疗保险

1、参保对象：具有本统筹地区户籍的非从业人员及国家、省、市规定的其他人员。

2、城乡医保缴费标准：由个人缴费和财政补助组成，其中个人缴费占30%左右，具体缴费标准每年根据实际情况由人民政府研究决定后公布实施。

3、城乡居民医保待遇：①一个医保年度（每年的1月1日至12月31日）内设一次住院起付标准，具体为：一级300元，二级400元，三级700元，参保人员年度内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。②参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院累计医疗费用，起付标准以下部分，由个人自负；超过起付标准至最高限额以下的医疗费用，按一定的报销比例支付。具体报销比例结合实际情况确定，并报市政府批准后公布实施。③我市城乡居民医保基金门诊统筹起付标准为 100 元。 其中，已实施国家基本药物制度的社区卫生服务机构，不设起付标准。一个医保年度内设一次门诊起付标准。起付标准以下的门诊医疗费用，由个人自负；超过起付标准至最高限额 1500 元以下的部分，具体按以下比例支付： 在政府举办的基层医疗机构就医的，城乡居民医保基金支付 50%，个人自负 50%；在市内其他定点医疗机构就医或在定点零售药店购药的，城乡居民医保基金支付 35%，个人自负 65%。每人每次最高补偿 60 元。慢性病单列，不纳入单次限额范围。超过最高限额的门诊医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。

（三）基本医疗保险基金管理

1、职工个人账户使用：①个人账户当年资金用于支付符合基本医     疗保险规定范围的在定点医疗机构就医的门（急）诊费用和在定点零售药店购买药品的费用；②个人账户历年结余资金可用于支付基本医疗保险按规定由个人承担的自理、自付、自费医疗费用；可用于支付使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用；可用于支付职工医保参保人员配偶、子女、父母的医疗保障费用，实现家庭成员之间共济互助；③个人账户历年结余资金可用于支付参保人员本人、近亲属购买商业健康保险。

2、职工个人账户管理：①个人账户年初预划，当年全部资金可以在本年度内调剂使用；②一个年度内，参保人员年龄段发生变化的，当年个人账户划入比例不变，从下一年度起予以调整；③职工参保人员不再参加职工医保，经本人申请，个人账户历年结余可转入社会保障•市民卡个人账户；④参保人员死亡后，个人账户余额可由其法定继承人依法继承；⑤参保人员出国(境)定居的，个人账户余额一次性发还本人；⑥参保人员工作调动的，个人账户余额可予以转移到调入地；调入地未实行门诊统筹的，其个人账户余额可一次性发还本人;当年度个人账户有透支的，应当结清透支的医疗费；⑦异地转入的参保人员，根据转入当月的年龄，预划当年剩余月份的个人账户；⑧参保人员个人账户中当年划入额不计息，上年末个人账户余额按银行同期居民储蓄活期存款利率计息，每年度计息一次。

（四）基本医疗保险服务管理

1、 建立健全特殊病种门诊管理制度和慢性病特殊病种管理制度。其中，职工医保和城乡居民医保特殊病种门诊范围按以下规定执行，待遇标准视同住院，其医疗费用列入统筹基金支付范围，具体病种为：①各类恶性肿瘤的治疗； ②器官移植后的抗排异治疗；③肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析； ④系统性红斑狼疮的治疗； ⑤再生障碍性贫血的治疗；⑥血友病的治疗； ⑦精神分裂症治疗； ⑧重症情感性精神障碍治疗；⑨肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）；⑩儿童孤独症治疗。

城乡居医疗保险另增两个病种：失代偿期肝硬化；艾滋病机会感染（国家免费抗病毒治疗除外）。

2、参保人员因病情需要转市外就诊的，需辖区内二级以上医疗机构出具转诊证明书；已办理转诊手续或因紧急情况就医的参保人员，其发生的符合医保规定范围的住院和特殊门诊医疗费用，先由个人按10%自理，再按参保地基本医疗保险住院统筹待遇支付；城乡居民医保参保人员按本办法第二十九条第（三）项规定执行。

未经我市二级以上医保定点医疗机构办理转诊手续（紧急就医除外）的参保人员，自行到市外医疗机构就诊的，职工医保参保人员的医疗费用报销比例在原有基础上下降 25%；城乡居民医保参保人员的医疗费用报销比例在原有基础上下降10%。

三、实施时间及相关文件的废止

本办法自 2019 年９月１日起施行。对于 2019年7月1日以来符合本办法规定条件的职工基本医疗保险事项， 可以参照本办法执行。其中涉及城乡居民基本医疗保险的相关政策，自 2020 年 1 月 1 日起施行。本办法有效期为 5 年。乐清市人民政府颁布的《乐清市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（乐政〔2001〕21 号）、《乐清市城镇职工基本医疗保险实施细则》（乐政办〔2001〕2 号）、《乐清市城镇职工基本医疗保险个人账户及补充医疗保险指导性意见》（乐政办〔2001〕3 号）、《乐清市城镇职工医疗保险救助实施意见》（乐政办〔2001〕4 号）、《乐清市灵活就业人员基本医疗保险暂行办法》（乐政发〔2007〕45 号）、《乐清市城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法》（乐政发〔2010〕33 号)同时废止。