乐清市医疗保障局自今年1月挂牌成立以来，在乐清市委、市政府的坚强领导和温州市医疗保障局的关心下，砥砺前行，不辱使命，积极推动新时代医疗保障事业攻坚不难、开拓创新，努力开创乐清市医疗保障事业新篇章。现将我局2019年工作总结和2020年工作思路情况汇报如下。

一、2019年工作总结

（一）工作重点及亮点

1.稳步提高医保待遇。（1）2019年全年我市城乡居民医保参保98.626万人，城乡医保基金收入9.04亿元，2019年度支出8.94亿元。职工医保参保20.74万人，基金收入 9.98亿元，2019年度支出6.62亿元。（2）按照《温州市全民基本医疗保险办法》文件精神，结合乐清实际出台过渡性政策《乐清市全民基本医疗保险办法》，实现基本医疗保障制度同温州市局基本统一。《乐清市人民政府关于做好2020年城乡居民基本医疗保障实施工作的通知》的政策解读，荣获温州“十佳政策解读案例”。（3）根据温医保发《关于进一步健全大病保险制度的通知》，配合温州市局完成大病保险市级统筹工作。参保人员在一个医保年度内因住院和特殊病种门诊发生的医疗费用,经基本医疗保险报销后超过起付标准（23500元）至起付标准15倍以下的合规医疗费用,大病保险基金支付60%，其中贫困人员大病保险基金支付65%，起付线降低一半，取消封顶线。（4）6月底出台《关于转发<温州市建立健全基本医疗保险慢性病门诊保障制度的实施方案>的通知》，建立全市统一的城乡居民医保和职工医保慢性病门诊保障制度,统一慢性病病种和数量,并实现参保人员凭定点医疗机构外配处方或互联网医院电子处方到参保所在统筹区指定医保定点零售药店刷卡购买慢性病病种相关药品。将高血压、糖尿病等14种常见慢性病纳入城乡居民门诊规定病种范围。自2019年7月1日起,城乡居民基层医疗机构慢性病门诊报销比例从50%提高到60%(其中肺结核基层门诊报销比例70%),在门诊指定药店报销比例按二级医疗机构执行。放宽慢性病门诊配药时限,参保人可根据病情需要,一次处方医保用药量由4周延长到12周。实施医保慢性病药品第三方配送服务机制，目前我市12家定点连锁药店和1家定点基层医疗机构已实现第三方配送服务。（5）突出医疗救助托底工作。今年乐清市政府投入医疗救助资金近3800万元，较去年增幅达20%以上。截至2019年12月底，已救助37456人次，其中特困人员571人次，低保对象32844人次。（6）实现“3+N”一站式结算模式。将基本医疗保险、大病保险、医疗救助和优抚医疗补助待遇纳入直接刷卡结算范围，2019年全年，通过“一站式”结算平台刷卡的医疗救助对象（含优抚对象）有3128人数（其中优抚对象138人），35376人次，医疗总费用9148.9万元，其中医保基金支付6202.9万元，救助资金支付2056.1万元，优抚基金12.2万元。（7）继续落实全民参保计划。截至2019年12月31日，我市户籍人口131.56万人，实际应保数为131.39万人，已参加基本医保人数为130.35万人，参保率为99.21%。

2.深化医保重点领域改革。（1）深入推进医保支付方式改革。今年6月出台《乐清市基本医疗保险费用总额付费暂行办法》，对三个医共体实施明确的分别包干办法。根据《温州市推行多元复合医保支付方式改革工作方案》要求，积极配合市局做好DRGs付费改革工作，为2020年正式开展DRGs付费改革打好基础。同时，在北白象中心卫生院开展城乡居民门诊按人头付费试点工作。（2）深化药品耗材集中采购改革。对各医疗机构实行以医共体牵头医院同一账号管理，并配合市局招采中心，做好了三期温州市中药饮片价格信息公布、八期药品二次议价及一期国家统一组织药品集中采购结果落实工作。（3）深入推进药价保联动改革。12月18日，乐清市医保局与乐清市财政局、卫健局联合转发落实市局耗材零差率文件，同时于12月30日出台乐医保〔2019〕17号文件，与乐清财政、卫健等部门联合转发温医保发〔2019〕17号文件，从12月30日起，落实我市公立医院医疗服务价格调整及公立医疗机构医用耗材零差率政策。

3.强化医保基金监管力度。（1）落实全省医保基金监管三年行动计划。于4月联合全市两定医药机构，充分利用报纸、广播、电视、宣传栏等形式完成“打击欺诈骗保，维护基金安全”主题宣传月活动。同时开展以地毯式自检为主，配合省市交叉检查为辅的多项专项检查，2019年3-12月共组织9次两定医药机构检查,包括两定医药机构地毯式自查、年度考核检查、视频监控专项检查、上下半年各一次的挂床专项检查、医疗机构体检项目专项检查和医疗机构自查自纠行动、两定医药机构整改复查、专项地毯式检查“回头看”行动等，出动872人次，检查150家两定机构，检查率100%,现场率100%，共处理69家违规定点医药机构（其中零售定点药店33家，医疗机构36家），暂停协议17家，追（扣）回医保基金246.83万，违规罚款26.59万元，并对9名违规医保医师予以扣分，其中一名医保医师扣除12分，并五年内不得签订《医保医师服务协议》。对医药机构的处理的结果进行公开通报, 今日头条也曾予以转载。（2）出台《乐清市城乡居民医保基金管理办法》、《乐清市医疗保障经办机构内部控制实施细则（试行）》等文件，组织实施举报奖励细则，公开公布奖励办法及畅通举报渠道。健全医保基金管理制度。（3）完善全市医保基金日常监管机制。加强“事前提示、事中提醒、事后处置”全过程监管。利用大数据分析、筛选并实施重点稽核，对存在的违法违规行为做出处置并及时向社会公布。

4.夯实医保经办服务。（1）窗口和手工报销业务办理情况。2019年共完成城乡居民医保手工报销件41547件、职工医保手工报销11384件、医疗救助4004件、职工生育报销3673件、其他业务办理55981件，基金支出共计2.707亿元。（2）两定机构实时交易审核情况。职工本地实时结算基金支出4.34亿元，城乡医保本地实时结算基金支出5.42亿元，异地实时结算基金支出4.22亿元。共计追回不合理费用243.93万元，其中医疗机构237.75万元，零售药店6.18万元。

5.深化“最多跑一次”改革。（1）实现医保证历电子化。推进医保证历本电子化，全面取消纸质医疗证历（特殊、慢性病种证历本除外），全面采用电子病历记载患者就诊记录。（2）实现异地结算全域化。进一步扩大长三角地区异地门诊费用直接结算医疗机构联网覆盖范围，成为温州地区首批实现上海门诊异地刷卡结算统筹区。目前我市人民医院、二医、三医、中医院、开发区医院等五家医院已开通异地门诊直接结算功能。另外10家已完成系统改造，其中7家已通过测试，3家正在测试中。（3）实现民生事项“一证办”。大力整合服务环节、压缩办理时间，完成所有民生事项开通网上办理、60%以上政务服务事项实现“掌上办理”、70%以上民生事项实现“一证通办”等硬指标。（4）实现留观、外伤“刷卡办”。统一我市定点医疗机构外伤刷卡标准，让符合条件的外伤病人实现一次就诊、无需再跑。同时，急诊留观病人在门诊治疗或住院治疗结束后也实现了刷卡结算，让患者在为疾病感到“伤心”的同时能感受到医保工作带来的“暖心”和“省心”。 （5）努力实现转移接续网上办。已依托全省医保数据交换平台，对接省医保部门数据仓，完成异地参保信息数据交换，实现省内医保关系转移接续“零跑腿”，目前已完成信息和业务测试。（6）实现就医管理医院办。目前已经将特殊（慢性）病种备案、转外就医备案、医疗救助金给付、领取医保就医凭证、特治特药备案等医保办事事项委托定点医疗机构医保窗口受理，让群众省去医保、医院两头跑的烦心事。（7）实现医银合作网点办。将参保登记、人员信息变更、历账共济、生育报销等9项业务下放至农商银行网点办理，扩大了医保服务半径，完善医保办事服务圈。（8）做好“一件事”工作。通过再造审批流程、深化数据共享、增强部门合作，围绕群众和企业两个生命周期，做好群众“一件事”和企业“一件事”，努力实现“一件事”联办“一次性”搞定。

（二）工作中存在的不足

1.编制和人员方面。于今年12月底正式接手原委托人社办理的参保人员的医疗保险、生育保险参保关系的登记、变更、终止等15项工作职责，但缺乏相匹配的编制和人员。

2.城乡居民基本医疗保险筹资水平低。根据浙医保联发〔2019〕15号规定，域内报销比例应达到75%以上，经统计，我市2019年县域内平均报销比例为67.5%，在温州全市排名靠后，参保群众也对我市报销比例偏低的现状有反响。同时，2019年和2020年我市的城乡居民医保缴费标准为910元、1060元，在温州市各县市筹资排名中均为倒数第二，仅高于泰顺县，严重拉低全市筹资平均水平。城乡居民医保是以收定支的，建议进一步提高我市城乡居民医保的筹资标准，以提高我市的医保报销比例。

3.控制医疗费用增长方面。省局要求控制医保基金增长幅度在10%以内，我局与三个医共体签约要求职工医保基金和城乡居民医保基金增长幅度分别控制在9%和7%，但由于乐清市民营经济发达，民营医疗机构数量居温州前列，参保人长年居住异地人数众多，三个医共体业务量只占基金总盘子一半，通过三个医共体来把控全市基金增长，明显还有欠缺之处，要切实控制增长幅度10%目标难度相当大。

4.信息系统方面。目前医保线上专职信息人员不足，且医保局仍与人社局共用一套信息系统，且11月份人社局启用新版信息系统，医保信息工作严重掣肘医保工作。

二、2020年工作思路

党的十九届四中全会是国家治理体系和治理能力建设征程中的里程碑，省委十四届六次全会是在全省上下深入学习贯彻党的十九届四中全会精神的背景下召开的一次十分重要的会议。我局以学习贯彻党的十九届四中全会和省委十四届六次全会精神为契机，坚持党的领导贯穿医保工作全过程，认真做好2020年的谋划工作。

（一）进一步提升医保待遇水平。一是合理提高城乡居民医保待遇水平。通过精准测算基金数据，在确保医保基金收支平衡的基础上，合理提高城乡居民医保住院报销比例。二是提升医疗保障扶贫精准度。进一步增强医疗救助托底保障能力，提高医疗救助待遇标准；重点聚焦贫困地区和特殊贫困人口，巩固完善大病保险向特殊人群倾斜的支付政策。

（二）进一步推进医保支付方式改革。一是落实省市相关控费任务，做好城乡居民医保预付考核以及职工医保总额控费考核评价工作，定期通报各医共体运行情况。二是加大DRG改革工作力度，按照温州市医保局的时间节点要求，力争2020年年初正式上线运行。三是落实药品采购政策，尤其是“4+7”扩围工作，确保让广大病患者能享受到改革红利，减轻药费负担和提高用药质量水平。

（三）进一步强化基金监管力度。一是落实全省医保基金监管三年行动计划，开展各类专项整治行动以及两定机构的第三方审计工作，始终保持打击欺诈骗保的高压态势，迎接省医保局的抽查复查和国家医保局的飞行检查。二是进一步规范医疗保险基金运行，加强对《乐清市医疗保障机构内部控制实施细则（试行）》的实施监督管理，对医保经办机构的待遇审核、支付、结算等重点业务加强监管。三是探索建立医保信用监管体系，发挥医药协会等组织作用，引导医保行业规范管理和自律建设，加强自我管理、自我约束、自我规范，推进社会监督。

（四）进一步提升“跑改”工作满意度。以实现所有医保事项“最多跑一次”、相关事项“不用跑”、更多事项“零次跑”为目标，大力提升“互联网+医保”水平、聚焦“掌上医保”、完善“一站式结算”平台。深入了解群众需求，在医保“去窗20条”举措基础上完善服务细节，全面优化经办流程、简化经办手续、整合服务环节、缩短报销时限。

（五）进一步加强意识形态工作。一是高度重视医疗保障系统意识形态工作，严格落实意识形态工作责任制要求，进一步加强和改进意识形态工作，牢牢掌握意识形态工作的领导权、主导权。二是围绕医疗保障重点改革、重点政策、重点工作开展宣传，加强宣传平台建设，创新宣传方式，提高宣传效果，把服务群众同教育引导群众结合起来，加大政策法规、典型经验、改革成效的解读和宣传力度。