一、出台背景

为全面贯彻落实《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2020〕24号）文件精神，根据《温州市人民政府关于印发温州市全民基本医疗保险办法的通知》（温政办〔2018〕1号）等有关规定，经十六届市政府第二十九次常务会议审议通过，制定本通知。

二、主要内容

（一）参保对象：

未参加职工基本医疗保险的乐清户籍城乡居民或持有乐清居住证的非乐清户籍人员，均可以参加我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）。其中乐清户籍城乡居民以户为单位参保。

（二）筹资标准及缴费期限：

2020年度城乡居民医保已参保人员，2021年度不需再办理参保登记手续，在2020年12月20日前扣款成功的，按照本通知规定从2021年1月1日起享受当年度城乡居民医保待遇。

2021年我市城乡居民医保缴费标准为1300元/人（个人缴费标准为430元/人，市财政补助870元/人）。其中仙溪镇（包括原福溪乡）、湖雾镇、智仁乡、龙西乡、淡溪镇硐垟片、淡溪镇四都片、岭底乡、芙蓉镇雁湖片、大荆镇镇安片、大荆镇双峰片、乐成街道城北片、白石街道中雁片城乡居民个人缴费标准400元/人，市财政补助900元/人。

（三）参保、缴费方式：

1.参保方式：2021年新增、中断的参保人员，于2020年11月15日前携带身份证或者户口簿到属地村居（社区）、乡镇（街道）办理相关手续。

2.缴费方式：①与银行签订委托扣缴协议，在签约卡内存足费款。②通过支付宝、微信、银行APP、银行营业网点进行自助缴费

（四）待遇标准：

1.住院（含特殊病门诊）报销起付标准和年度最高限额。

一级医院及基层医疗机构起付标准为300元，二级医院起付标准为400元，三级医院起付标准为700元。年度符合医保费用最高限额为20万元。

2.住院或特殊病门诊医疗费用报销比例。

参保人员在一个医保年度内因住院或特殊病种门诊发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，在起付标准以下部分，由个人自负；在起付标准以上、20万元以下部分，按下表比例予以报销：

（注：下限不含本数，上限含本数）

3.转诊待遇。

参保人员因病情需要转乐清市外（温州市内“同城互认”医疗机构除外）就诊的，需辖区市内二级或者以上医疗机构出具转诊证明书。未办理转诊手续（紧急就医除外）的，其医疗费用报销比例在原有基础上下降10%。通过医保经办机构或者APP等其他方式办理异地直接刷卡备案手续的，其医疗费用报销比例在原有基础上下降10%。

4.特殊病种范围。

特殊病种包括：各类恶性肿瘤的治疗；器官移植后的抗排异治疗；肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；系统性红斑狼疮治疗；再生障碍性贫血治疗；血友病治疗；精神分裂症治疗；重症情感性精神障碍治疗；肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）；儿童孤独症治疗等病种。

5.普通门诊待遇。

参保人员到市内基层社区卫生服务中心普通门诊实行刷卡结算的，符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用按照50%比例予以补偿。在市内其他定点医疗机构就医的，设起付标准为100元，符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用报销比例为35%。每人每年符合医保费用最高限额为1500元（含慢性病种门诊费用）。普通门诊费用实行刷卡报销，不实行手工报销。

6.慢性病门诊待遇。

参保人员在市内基层医疗机构就医的慢性病门诊报销比例为60%（其中肺结核基层门诊报销比例为70%）。在市内其他定点医疗机构就医的，设起付标准为100元，报销比例为35%在市内定点药店购药报销比例按照二级医疗机构执行。慢性病门诊费用实行刷卡报销，不实行手工报销。

7.生育费用补偿。

已参加城乡居民医保的产妇，因生育产生的医疗费用实行定额包干，按照顺产1000元、剖腹产2000元的标准给予补偿。生育期间因非生育原因产生的医疗费用，按照规定报销。

8.大病保险待遇。

以65元/人/年标准建立城乡居民大病保险基金，所需资金从城乡居民医保基金中整体划拨。参加大病保险人员因住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，按照城乡居民医保报销后，参保人个人累计负担超过2.35万元（大病保险起付标准）的费用（包括符合医保医疗费用、在定点医疗机构或者凭外配处方到指定大病保险定点药店购买浙江省纳入大病保险支付范围的特殊药品、异地发生符合报销规定的该类药品费用），纳入大病保险支付。参保人累计负担费用在2.35万元以上、35.25万元以下（起付标准15倍）部分，大病保险基金支付比例为60%；超过35.25万元部分，不再支付。贫困人口起付线为1.175万元，基金支付比例为65%，建档立卡贫困人口大病保险不设封顶线。