乐清市医疗保障局正式挂牌

为加强政府医保管理职能，实现职责与职能的优化配置，提升医保管理监管实力与权威性，根据市机构改革方案，1月17日挂牌成立乐清市医疗保障局。

全民参保登记

落实全民参保计划，推进医保扩面工作。2019年全市户籍人口参保率99.21%，参加基本医保人数130.35万人。

医保制度改革

7月出台过渡性政策全民基本医疗保险办法，实现基本医疗保险制度与温州统一。

医保待遇提高

建立全市统一的城乡居民医保和职工医保慢性病门诊保障制度。将高血压、糖尿病等14种常见慢性病纳入城乡居民门诊规定病种范围，城乡居民基层医疗机构慢性病门诊报销比例从50%提高到60%（其中肺结核基层门诊报销比例70%），慢性病门诊配送时限放宽至12周，实施医保慢性病药品第三方配送服务机制。全市98家医保定点零售药店全部开通慢病刷卡购药，12家定点连锁药店和1家定点基层医疗机构已实现第三方配送服务。健全大病保险制度。参保人员在一个医保年度内因住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，经基本医疗保险报销后超过起付标准（2.35万元）至起付标准15倍以下的合规医疗费用，大病保险基金支付60%。其中贫困人员起付线降低50%，大病保险基金支付65%，取消封顶线，进一步减轻大病贫困人群医疗负担。

医保助推扶贫攻坚

2019年投入医疗救助资金近3800万元，同比增长20%以上；救助37456人次，其中特困人员571人次、低保对象32844人次。在特困、低保、低边三类人员住院一次性刷卡结算的基础上，2019年实现特困、低保、低边、优抚等四类人员住院刷卡即时结算零跑和手工结算最多跑一次。2019年全市医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率均为100%。

医保重点领域改革

推进医保支付方式改革。6月出台《乐清市基本医疗保险费用总额付费暂行办法》，对三个医共体实施明确的分别包干办法。做好DRGs付费改革工作，在北白象中心卫生院开展城乡居民门诊按人头付费试点工作。推进药价保联动改革。12月全市实行公立医院医疗服务价格调整及公立医疗机构医用耗材零差率政策。深化药品耗材集中采购改革。对各医疗机构实行以医共体牵头医院同一账号管理，并配合温州市局招采中心，做好三期温州市中药饮片价格信息公布、八期药品二次议价及一期国家统一组织药品集中采购结果落实工作。

医保基金监管

2019年，全市城乡医保基金收入9.04亿元，支出8.94亿元；职工医保基金收入9.98亿元，支出6.62亿元。健全医保基金管理制度。5月出台《乐清市城乡居民基本医疗保险基金财务管理办法》，组织实施举报奖励细则，公开公布奖励办法及畅通举报渠道。落实全省医保基金监管三年行动计划。4月联合全市两定医药机构，利用报纸、广播、电视、宣传栏等形式组织开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”主题宣传月活动。开展多项专项检查。全年共组织两定医药机构检查9次，出动872人次，检查两定机构150家，共处理违规定点医药机构69家（其中零售定点药店33家，医疗机构36家），暂停协议17家，追（扣）回医保基金246.83万元，违约金26.59万元，并对9名违规医保医师予以扣分。

医保经办服务

2019年共完成城乡居民医保手工报销件41547件、职工医保手工报销11384件、医疗救助4004件、职工生育报销3673件、其他业务办理55981件，基金支出2.707亿元。职工本地实时结算基金支出4.34亿元，城乡医保本地实时结算基金支出5.42亿元，异地实时结算基金支出4.22亿元。通过实时交易审核，共计追回不合理费用243.93万元，其中医疗机构237.75万元，零售药店6.18万元。

医保跑改工作

利用“互联网+政务服务”和智能一体化经办平台，实施“去窗行动20条”。优化经办流程，简化经办手续、整合服务环节、压缩办理时间，增强全市参保人员获得感和满意度。实现医保证历电子化，全面取消纸质医疗证历（特殊、慢性病种病历除外）。实现5项业务在医疗机构医保窗口受理，9项业务在农商银行网点办理。市人民医院、市二医、市三医、市中医院、开发区医院等5家医院已开通异地门诊直接结算功能，成为温州地区首批实现上海门诊异地刷卡结算统筹区。

（王蒙蒙）