根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、《浙江省医疗保障局关于印发浙江省医疗保障定点医疗机构和定点零售药店确定评估细则的通知》（浙医保发〔2021〕46号）、《温州市医疗保障局关于印发<温州市医疗保障定点医药机构评估管理实施细则>的通知》（温医保发〔2022〕2号）文件要求，现将乐清市2022年第四期集中受理医药机构医保定点申请的相关事项通告如下：

一、受理时间

2022年12月1日---12月7日。

二、受理范围

按照“属地管理”的原则，乐清市申报机构请前往以下地址进行定点申报：

受理地址：乐清市伯乐东路888号行政服务中心一楼医保窗口

联系方式：61600996

三、受理条件

符合《温州市医疗保障定点医药机构评估管理实施细则》（见附件1）第五条、第六条所具备的基本条件，且不存在第十条、十一条所列情形的医疗机构、药店，可根据自愿申请的原则，申请纳入医保定点。

四、申报材料

（一）医疗机构申请材料

1.《温州市医疗保障定点医疗机构申请书》及《温州市医疗保障定点医疗机构评估表》;

2. 医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证,法定代表人身份证复印件及医疗机构工作人员花名册;

3. 与医保政策对应的内部管理制度和财务管理制度,医保专(兼)职管理人员劳动合同;

4. 县级以上卫生健康部门确认的医疗机构等级证明(无等级不需提供)、执业医师(包括执业助理医师、乡村医师)注册证明;

5. 已开展的医疗服务项目及价格清单、药品及价格清单、经省卫生健康部门批准购置的大型医用设备清单;

6. 医疗机构用房产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同；

7. 纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

8. 与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

9. 审计报告等评估佐证材料。

（二）零售药店申请材料

1.《温州市医疗保障定点零售药店申请书》及《温州市医疗保障定点零售药店评估表》;

2. 药品经营许可证、营业执照、法定代表人或实际控制人的身份证复印件及零售药店工作人员花名册;

3. 与医保政策对应的内部管理制度和财务管理制度,医保专(兼)职管理人员劳动合同;

4. 药品经营品种及价格清单(连锁门店可由总部统一提供);

5. 零售药店营业场所产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同;

6. 执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同;

7. 纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

8. 与医保有关的信息系统相关材料；

9. 审计报告、平面布局图等评估佐证材料。

附件：1.温州市医疗保障定点医药机构评估管理实施细则（温医保发〔2022〕2号）.pdf

温州市医疗保障定点医药机构评估管理实施细则（温医保发〔2022〕2号）(1).pdf

2.医疗机构申请材料.rar

医疗机构申请资料(1).rar

3.零售药店申请材料.rar

零售药店申请资料(1).rar