概述

2020年，全市职工参保人数28.07万人，城乡居民医保参保人数95.41万人，户籍人口参保率99.56%。职工医保基金总收入13.25亿元，总支出7.77亿元。城乡居民医保基金总收入10.24亿元，总支出8.7亿元。

疫情防控

落实国家医保局“确保参保人不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治”的要求，调整疫情期间医保支付政策，对新冠肺炎患者医疗救治费用实施兜底，2020年累计预拨付资金3650万元。在封城期间，运用医保领域最多跑一次成果，推行“不见面”服务，共计办理业务7000余件。组织局机关干部、58家定点药店和4家定点医院为慢病患者、精神病患者志愿送药，送药累计6000余人次。减半征收全市25637家企业2月—6月医保缴费，减征1.3亿元。

医保扶贫

2020年资助全额参保困难群众共14356人（其中特困435人、低保9824人、低边4097人）。医疗救助待遇享受共10269人、12.5万人次，救助基金共支付2915.1万元（其中门诊311.5万元、住院2603.6万元）。实现困难群众资助参保率100%，医疗救助政策落实率100%。全市所有定点医疗机构开通医疗救助直接结算，在实现基本医保、大病保险、医疗救助以及优抚补助“一站式”结算的基础上，将残疾人意外伤害商业保险、低收入农户医疗商业保险、精神障碍患者住院救助、门诊服用基本抗精神病药物救助等纳入“一站式”结算，实现7项费用“一站式”结算。至2020年末，各类困难群众享受“一站式”结算14万余人次，累计支付各类救助、补助资金8000余万元。

医保待遇

全面落实大病保险待遇，配合温州继续做好大病保险市级统筹，完成大病保险筹资上缴工作和新一轮大病保险招标。做好药品目录管理工作，落实国家新版医保药品目录和医保支付标准，实施医保药品目录动态管理，完善特殊药品管理制度，保障群众用药需求。关爱罕见病患者，建立罕见病用药保障、医疗救助、慈善帮扶等多层次保障机制，提升罕见病医疗保障水平。做好罕见病筹资及上解工作，按每年每人2元标准，一次性从本统筹区大病保险基金中上解至温州市罕见病用药保障基金。完善生育保险和职工基本医疗保险征缴、待遇支付结算信息系统，推进“两险”合并平稳实施。

乐清医保护士信用体系建设

乐清医保护士信用体系建设试点作为温州创建国家医保信用体系建设试点城市工作的重要组成部分，已完成“四体系三平台”的运行模式，该试点工作填补了全国“三项空白”，即制度空白、监管空白和信用空白。医保护士试点单位覆盖全市52家医保定点医疗机构，共有2224名临床执业护士与市医保中心签订服务协议。6月在全市范围内开展医保护士专项稽核行动，累计发现、处理违规医保护士105人，追回违规支付基金73.6万元。

医保支付改革

根据“总额预算管理、结余适当留用、超支合理分担”的原则，做好医共体总额预算月度预付，9月对总额预算已满一年的职工医保基金进行了年度结算。开展DRG付费方式改革工作，指导相关医疗机构按月上传病案数据，提取统筹区住院基金病案数据。完成住院服务的定点医疗机构100%纳入DRGs点数付费支付改革，入组率90%以上。通过测算前三年统筹区住院基金基本数据，完成乐清市2020年住院医保基金预算总额和增长率的确定工作。

医保药品、耗材集中带量采购

2020年，共落实三批国家药品集中带量采购和一批国家医用耗材集中带量采购的任务，包括阿托伐他汀钙片等113种药品和冠脉支架，完成采购任务1850万元。集中带量采购后，各中选药品、医用耗材降幅大，为全市病人直接减轻医疗费用3000多万元。

医疗服务价格管理改革

推进公立医院医疗服务价格改革，建立动态调整机制，发挥药价保联动的改革作用。出台《乐清市2020年县级公立医院医疗服务价格调整方案考核办法》，加强对公立医院开展医疗服务价格改革监管，确保公立医疗机构遵循“控总量、腾空间、调结构、保衔接、强监管”的路径推动改革取得实效。落实温州市三期中药饮片价格信息和18个批次的药品价格联动调整信息，并提升省采购平台功能，鼓励民营及定点进入省采购平台，大幅降低药品费用，惠得广大群众。

医保基金监管

建立监督检查常态机制，全覆盖检查全市164家定点医药机构，暂停医保1家、约谈1家、限期整改6家。日常稽核追回29.52万元，扣除违约金1.88万元，日常审核拒付160.53万元。组织全市52家定点医疗机构开展自查自纠工作，涉及违规例数总计115303例，退回费用232.45万元。建立健全“双随机、一公开”工作机制，完善医保基金多部门联动监管机制。5月联合市市监局通过浙江省执法平台，按不低于5%的比例随机抽取7家检查对象，实行全程电子化管理和抽查检查信息的共享应用。组织开展集中宣传月活动，共发放编印折页25万张、《医保政策问答手册》2万本、海报2000张等，有奖竞答参与6万人次、短信20万条。

医保经办服务

2020年建成医保基层服务网点9个，共办理各类事项14.67万笔。搭建第三方配送平台，实现离休老干部送药服务，并在全市推行慢性病网上配药、送药服务。以“领跑者”“零跑腿”为目标，落实“去窗行动20条”，利用“互联网+政务服务”和智能一体化经办平台，提升用户体验感，加强信息建设统筹协调力度，完成“政务服务办件线上受理率80%以上”任务。以“标准引领经办”为导向，结合日常经办服务与标准化建设，按省、市医保局统一部署，落实业务经办标准、医保事项标准，推进医疗保障服务标准化进程。

（王蒙蒙）