学生姓名

性别

出生

年    月    日

监护人

家  庭  状  况

父：姓名：           出生年月：            教育程度：           职业：         

母：姓名：           出生年月：            教育程度：           职业：         

对个案管教态度：  父： □权威     □放任     □民主     □其它            

母： □权威     □放任     □民主     □其它            

父母婚姻状况：         □良好     □分居     □离婚     □其它            

同住家人：             □祖父     □父       □兄    人 □弟    人  □其它            

□祖母     □母       □姊    人 □妹    人

个案主要照顾者：       □父母     □祖父母   □保姆     □兄姊    □其它          

家族中特殊案例：       □无       □有（□智能不足□视障□听障□精神疾病□糖尿病

□其它              □与个案之关系           

个案与人相处情形：     □正常     □异常

家 庭 经济 状 况：     □富裕     □小康     □清寒     □其它            

发      展      史

妊娠史

□无特殊问题

□情绪紧张   □严重呕吐   □染色体异常   □服用药物            □X光照射

□妊娠中毒   □前置胎盘   □后期流血     □疾病感染            □其它

出 生 史

1.体    重：  □2500公克以下           □2500-4000公克       □4001以上

2.出产方式：  □自然分娩   □产钳夹出   □真空吸引  □剖腹产  □其它

3.始儿状况：  □顺利生产    □难产      □早产      □晚产    □其它生产异常

4.个案生产时父母年龄：   父      岁   母      岁

5.产序（包含曾流产胎数）： 第      胎

婴 幼 儿 史

1.动作发展： □正常 □异常（独坐    月；爬行    月；站立    月；独行    月）

2.语言发展： □正常 □异常（喃语    月；有意义单字    岁    月；

有意义语词    岁    月；句子     岁    月）

3.生活自理：食      □完全他人喂食      □需他人协助完成     □自己独立完成

衣      □完全他人协助      □需他人协助完成     □自己独立完成

大小便  □完全他人协助      □需他人协助完成     □自己独立完成

4.一足岁前的生活情形：□非常安静   □安静  □中等  □不安静    □非常不安静

5.比较同性别、同年龄小孩： □注意力差  □记忆力差  □数字观念差  □字型颠倒

□线条歪斜  口语发展迟缓  □动作协调不好

其它特殊事项：

医    疗    史

病 历 史

□无      □新生儿黄疸（□轻□曾照光三次以上□曾换血）

□癫痫（最初发作年龄       发作频率       发作情形      ）

□伴随     病发烧（为时多久     高烧后有无行为或其它方面的变化）           

□麻疹        □日本脑炎  □脑性麻痹  □脑部外伤   □脑膜炎

□小儿麻痹    □肺炎      □心脏病    □其它                       

伴 随 障 碍

□无

□视觉障碍，障碍部位： □左眼 □右眼 □双眼 视力：左眼       右眼       

□听觉障碍，障碍部位： □左耳 □右耳 □双耳 听力：左耳     db右耳     db

□肢体障碍，障碍部位：                 障碍情况：              

□语言障碍，障碍部位：                 障碍情况：              

□身体病弱，障碍部位：                 障碍情况：              

□严重行为，情绪障碍： □攻击 □退缩 □尖叫 □自伤 □其它                 

□其它：                 障碍情况：             

目前接受特殊治疗：□无  □（内容：                                             ）

个

性

心

理

特

征

学习

动机

□求知欲较低，对学习兴趣不高

□有一定求知欲，依赖性强

□学习愿望不强烈，受情绪影响

□求知欲较高，能积极参与教学活动

学习

品质

□放弃回避学习中的困难、挫折

□辅助下能面对、克服困难

□在陪伴下能克服困难

□能独立克服困难，正确面对挫折

学习

习惯

□丢三落四、无规矩，不能完成作业

□有一些学习习惯，但欠系统

□有一定的学习习惯，但潦草、正确率低

□有良好的学习习惯，能预习和复习

学习

参与

□不当众说话，提问也不回应

□能被动回答老师的问题

□能主动举手发言和参与小组讨论

□有课上积极发言，喜欢参加各种活动

注意

状态

□不能静坐，不会等候

□对感兴趣学习内容有短暂注意

□上课时大部分时间能注意听讲

□能够专注地学完一节课

表达

能力

□发音口齿不清，表达能力较差

□一定表达能力但欠完整

□能够表达完成的意思

□表达能力较强，能与他人进行沟通

认知

能力

□能在提示下理解直观、形象事物

□只能理解直观、形象事物

□有一定抽象概括能力和综合能力

□有与普通学生相同的认知能力

交往

能力

□不能适应班级生活，与同学无交流

□能与个别同学比较自如的交往

□愿意与他人接触，参与活动

□与同学、老师交往自如，没有明显

现

在

学

习

情

况

语文

（学习成绩或状态描述）

数学

人际关系

（简述与师生、同学的关系）

兴趣

特长

学校：                   班级：          教师：            日期：  年  月至  年  月       

学生姓名

性 别

民族

出生年月

班 级

家庭地址

智力、适应行为测试评估

□无残疾证

□有残疾证           （证件附后）

□从未做过  

□做过智力测试        测试结果（资料附后）                             

□做过适应行为测试    测试结果（资料附后）                            

申请

理由

申请人（学生家长）签名：

年      月     日

班主任

意见

班主任签名：

年      月     日

学校

意见

（盖章）

年    月    日

指导中心

意见

（盖章）

年    月    日

备  注

序号

年级

学生姓名

出生

年月

家 庭 住 址

障碍

类别

医院鉴定障碍程度或残疾证明

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10