局机关各科室，医保中心：

现将《乐清市医疗保障局2022年工作要点》印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。

乐清市医疗保障局

2022年6月16日

乐清市医疗保障局2022年工作要点

2022年，乐清市医疗保障工作的总体要求：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，争做“两个确立”的忠诚拥护者、新时代“重要窗口”的建设者和高质量发展促进共同富裕的探路者。深入贯彻落实市第十五次党代会精神，聚焦“六新六力”主题实践活动总体要求，以打好“三升一优”“三比一讲”“三学一争”三套组合拳为主抓手，坚持以人民为中心的发展思想，以高质量发展为要求，以奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧为目标，以开展医保“基础工作提升年”活动为抓手，重点做实“医保纾困”、市级统筹、民生改善、基金安全、优化服务、全面从严治党等六方面工作，为打造“醉美之城·幸福乐清”贡献医保力量，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

一、聚焦“医保纾困”，着力化解困难群众因病致贫问题

1.做好“医保纾困”民生实事项目。全额资助13560名困难群众参基本医疗保险、商业补充保险，救助经多重保障后自负费用仍超5万元以上的高额医疗费用困难群众39人，新增6种特殊病种享受基本医保住院待遇，推进困难群众“医疗救助一件事”可视化平台集成改革，设立1300万元左右规模的“慈善医疗救助共富基金”。提高困难群众综合保障率，建立防范化解因病致贫长效机制，实现困难群众资助参保100%、医疗救助100%、高额费用化解100%。

2.实现长期护理保险提质扩面。对标省政府民生实事要求，一季度对辖区内服务机构进行摸底调查，了解服务能力和失能人员分布情况；二季度组织开展各种形式的长护险政策宣传，统一招投标立项和开展专家库推荐工作，并完成26万职工医保参保人员的长护险征缴工作；三季度按照省市政策文件组织开展政策业务培训和商保公司理赔结算等工作。力争6月底前完成26万人的参保目标，确保医务人员服务比不低于1:8，完善长期护理保险制度体系，进一步健全筹资、支付、保障、服务、管理等工作机制，助力浙里长寿、幸福颐养乐清建设。

3.大力推广全民健康补充医疗保险。对标对表“5529”考核体系，始终坚持自愿参保，广覆盖低门槛，保重病保大病，低起付高赔付，保困难可持续原则，加强精准宣传引导，做到应知尽知、愿保尽保。2022年我市全民健康补充医疗保险工作目前参保率为41.39%，投保人员平均年龄在50岁以下，赔付人员覆盖面要达2%以上，资金赔付率要达92%以上。切实履行赔付责任，稳步推进第三方审计，完善“一站式”理赔结算系统，优化理赔服务保障，确保把好事办好。

4.巩固扩大基本医保参保覆盖面。有序推进农业转移人口市民化，以灵活就业人员、新业态从业人员等为重点人群扩面征缴，做好重复参保清理工作，确保全市户籍人口医疗保险参保率99％以上。

二、聚焦市级统筹，着力做好市级统筹“后半篇文章”

5.执行全市统一的医保政策。贯彻落实《温州市全民基本医疗保障办法》，推动健全职工医保门诊共济保障机制改革，稳步提高门诊待遇，持续完善居民“两病”门诊用药保障机制，确保平稳有序推进。助力儿童友好型城市建设，完善生育医疗费、生育津贴等生育保险配套政策措施，扩大生育保险覆盖面，健全生育保险费率确定和动态调整机制。

6.做实医保基金统收统支。贯彻执行《温州市基本医疗保险基金统收统支实施细则》，按照温州市局要求统一全市预决算管理和日常报表编制审核，落实预决算编制联合工作机制。做好市级统筹基金归集和城乡个人缴费部分上解，按3月底、6月底、9月15日前分别至少上解35%、35%、30%归集城乡居民医保费，零星参保人员11月底前上解至市财政专户。

7.落实医保管理服务一体化要求。按照温州市局标准统一服务规程，推进业务流程再造，规范基层经办事项范围、办理权限和办理流程，落实同城同待遇、同城通办。

三、聚焦民生改善，着力深化医保重点领域改革工作

8.深化医保支付方式改革。继续完善总额预算的住院按DRG付费改革工作，探索门诊按人头按病组支付方式改革。一是在认真测算2021年结算数据的基础上，及时落实考绩结果和15日再入院扣点的分配方案，确定2021年DRG年度清算最终结果，会同医保中心予以清算结果的执行落实；二是在年度清算的基础上，多方征求意见，及时召开部门联席会议，科学合理确定2022年度两个住院基金的增长率和预算总额；三是会同医保中心对申报床日病组的医院，进行资格审核，确定执行按床日付费的定点机构；四是根据DRG付费评价办法，指导督促相关定点机构按要求开展病案分组，有效控费，提高病案质量，降低医疗费用；五是优化部分特殊分组政策，确保不出现因政策不合理导致定点机构出现正负差值过大的现象。在以上几方面工作的同时，还要探索门诊按人头付费和按病组付费的改革工作，争取在2023年全面实现门诊支付方式改革。

9.持续落实药品耗材常态化集采任务。稳步推进药品和高值医用耗材集中带量采购政策高质量落地，在认真落实已经执行的国家级药品带量采购5批、耗材采购2批、省级药品带量采购2批的基础上，认真落实市级联合集中带量采购任务，确保各品种全年任务顺利完成。并在下半年认真落实即将出台的国家第6、7批药品带量任务，争取各级带量采购药品年内达350个。鼓励定点民营医疗机构和定点零售药店自愿进入省药械采购平台采购。提高约定采购量报量科学性，提高集采中选产品和非集采产品的执行率和按时结算率，确保中选产品请及时结算率达100%，其他产品按时结算率比上年度有大的突破。

10.加快推进医疗服务价格改革。建立健全科学合理的价格形成机制和灵敏有度的触发调整机制，持续优化医疗服务价格结构，厘清价格补偿与财政补偿的边界，健全医疗服务价格补偿机制和适应经济社会发展的长效财政补偿机制。一是做好所有定点机构2021年的服务项目执行价格及业务量调整统计工作，为下一轮医疗服务价格调整做好成本测算，尤其是基层医疗机构的服务价格调整；二是在执行支持中医药发展政策，明确中药饮片加成政策的基础上，扩大中药配方颗粒的使用范围，及时落实中药饮片价格磋商结果；三是及时落实上级的各项调价政策，如核酸检测调价、新冠抗原检测价格标准出台等。

四、聚焦基金安全，着力构建全领域的基金安全防控机制

11.加强医保基金日常监管。持续强化日常监管，扎实推进日常检查、稽核检查,“双随机、一公开”等各项专项行动,推进行政执法规范化。

12.健全医保基金监测预警机制。逐季、分险种对全市医保基金收支情况、参保人各级医疗机构就诊情况等核心指标开展统计分析，及时研判风险、提出建议，有效提升基金精细化管理水平。

13.健全数字化智能监控机制。深入推动“信用数字监管”等多跨应用建设，建立健全“事前提醒、事中控制、事后审核”监管系统，推动“人脸识别”等技术应用，实现智慧化、实时化、高效化。

14.健全医保基金立体监督机制。集中开展“织密基金监管网共筑医保防护线”主题宣传月活动，重点落实“十个一”举措。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，规范开展举报投诉处理工作。建立社会监督员制度，聘请“两表一委员”、媒体记者等参与基金监管。发动各相关协会（行业）组织，倡导行业自律，自觉维护基金安全。

15.健全医保基金重点监管机制。加强与公安、卫健部门协调联动,深入开展打击欺诈骗保专项整治行动,聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等重点问题重点领域,加强大数据分析应用，筛查问题线索，配合省、市级开展飞行检查，重点开展打击一批违规行为、查处一批重点案件、曝光一批典型案件、树立一批先进典型、建立完善长效机制等五方面工作,强化基金监管高压态势。

16.健全医保基金绩效评估机制。围绕省医保基金绩效评价指标评价办法，系统对医保基金产出效益、管理质量、社会效益等方面进行分析，从基金收入质量、待遇保障质量、基金支出效率等指标进行分析和评价，做好绩效考核。

17.深化医保信用体系建设。深化定点医疗机构、定点药店等七大主体信用体系建设，做好辖内各大主体数据采集和信用评价结果场景应用，实施联合惩戒。

五、聚焦优化服务，着力打造全过程的医保经办服务体系

18.开展“经办服务示范年”建设。聚焦全省“经办服务示范年”建设要求，贯彻执行《温州市医疗保障服务管理体系建设实施方案（2022—2025）》和《温州市医疗保险服务经办规程》，完善县、乡、村三级医保管理服务体系，向有条件的定点医疗机构继续延伸经办服务，确保每个乡镇街道至少有1个设立在定点医疗机构的办事窗口，同时在占地100平方米以上的定点零售药店中开展经办服务试点工作。开展省市医疗保障服务示范点创建工作，力争创成1个省级医保基层服务示范点、1个市级窗口示范点和1个市级基层服务示范点。

19.推进“互联网+医保”发展。推进医保电子凭证和身份证直接结算，医保电子凭证结算率力争40%以上。“网上办”“掌上办”可办率达100%，办结率稳定在80%以上，力争“浙里医保”浙里办端普及率和好评率综合排名全市前列。建立以OCR智能零星报销系统为核心的场景应用，破解零星报销难题。拓宽门诊处方用药外配渠道，支持外配处方在定点零售药店直接结算。推动符合规定的“互联网+”医疗服务、处方用药逐步实现在线医保结算。

20.深化异地就医直接结算。进一步扩大跨省异地就医直接结算定点医疗机构联通范围，持续提升跨省异地就医定点医疗机构开通率。年底前实现基本医疗保险参保信息变更等6项政务服务事项“跨省通办”和5个门诊慢特病跨省直接结算。

21.加强定点医药机构协议管理。推广定点准入“双随机”现场核查模式。执行《温州市医疗保障定点医药机构评估管理实施细则》，按照“总量控制、有进有出”的双向流动原则实施动态调整。强化医保支持养老发展，2022年底争取实现养老机构内设医疗机构纳入医保定点全覆盖。

22.积极稳妥做好疫情防控工作。严格落实常态化疫情防控要求，继续落实好“两个确保”等政策措施，加强资金保障，及时完成新冠肺炎医疗费用和新冠病毒疫苗及接种费用结算，全力做好保救治、保两定、保病人、保服务等各项保障工作。

六、聚焦全面从严治党，着力落实管党治党政治责任

23.加强党的政治建设。把党的政治建设贯穿于医保工作的全过程各方面，坚决贯彻习近平总书记对医保工作历次重要批示指示精神和上级各项决策部署，把深入学习贯彻落实全国全省医疗保障工作会议、温州市第十三次党代会和乐清市第十五次党代会等重要会议精神与党的十九届六中全会精神结合起来，以守好红色根脉的担当走好新的赶考之路，引导全局党员干部坚定不移做“两个确立”忠诚拥护者、“两个维护”示范引领者。加强对意识形态工作的研究，健全制度机制，及时排查风险，层层压实责任，着力形成齐抓共管的工作格局，牢牢把握意识形态工作主动权。加强法治建设，继续深入开展法治理念、法治思维和法律知识学习活动，推动法治与业务同部署同推进。

24.加强党风廉政建设。持续加固中央八项规定精神的堤坝，始终保持反腐败高压态势，严格执行省市关于构建亲清政商关系的有关规定。认真贯彻落实党风廉政建设责任制，严格执行党内廉洁自律、纪律处分等准则、条例，强化监督执纪问责，确保干

部清廉、政治清明。完善“三重一大”决策和监督机制，严格落实“一把手”末位表态和“五不直接分管”制度，构建制度化、程序化、公开化的行权用权监督模式。强化典型示范，积极培育“双建”示范点，因地制宜建设廉政文化单元、廉政教育基地，总结提炼可复制可推广的工作经验，打造具有乐清机关辨识度的标志性成果。

25.加强作风效能建设。深入落实中央八项规定精神，对贯彻落实空泛表态、敷衍塞责、弄虚做下、阳奉阴违等形式主义和官僚主义问题坚决纠正，严肃问责。大力弘扬“工匠精神”和“钉钉子精神”，确保工作任务“段段清”，对工作推进不力、不作为、慢作为的干部，及时约谈提醒，从严问责追责，督促全体党员干部砥砺奋进，形成心往一处想、劲往一处鼓的纯正政治生态。开展纪律教育，把政治纪律和政治规矩作为必学内容，突出强化政治纪律和组织纪律，带动廉洁纪律、群众纪律、工作纪律、生活纪律严起来。

26.加强干部队伍建设。树立重实干重实绩的用人导向，加强对干部的激励关爱，推动能者上、优者奖、庸者下、劣者汰，大胆使用在关键时刻豁得出、重大任务面前冲得上的“猛将”，在攻坚克难中闯关夺隘、攻城拔寨的“闯将”，在推进改革发展中敢于担当、狠抓落实的“干将”，努力打造一支忠诚、干净、担当的新时代医保铁军。

乐清市医疗保障局办公室                  2022年6月16日 印发

乐医保〔2022〕8号 乐清市医疗保障局关于印发《乐清市医疗保障2022年工作要点》的通知.pdf