为满足群众日益增长的护理需求，提升失能人员生活质量，根据《温州市医疗保障局 温州市财政局 国家税务总局温州市税务局关于印发<温州市深化推进长期护理保险制度试点的实施方案（2023-2025年）>的通知》（温医保联发﹝2023﹞7号）文件要求，现将乐清市2023年第二期集中受理长期护理保险申请的相关事项通告如下： 一、受理时间 2023年10月16日---2023年10月18日 二、受理方式 参保人可根据自己目前的受理需求选择线上申请或线下申请两种方式。 （一）线下申请医保经办机构地址及联系方式如下： 长期护理保险业务受理点 | 参保关系所在地 | 受理点 | 受理地址 | 联系电话 | 乐清市 | 行政服务中心一楼医保窗口 | 乐清市伯乐东路888号 | 61600996 |
（二）线上申请：登录浙里办APP，进入浙里医保，下滑页面找到浙里长护在线，点击我是长护申请人，就可在线为本人申请或为他人代办申请。如若为他人代办，需先在代办管理中绑定与参保人的关系，绑定成功后，回到首页，点击我是长护申请人，方可继续申请。提交申请后按照要求上传相应医疗证明材料及相关证件。 三、受理条件 （一）参保人员：乐清市职工参保人员且在待遇正常享受期内。 （二）保障范围：经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上或因年老失能，经申请通过评估符合长期护理保险重度失能标准的，纳入长期护理保险保障范围。 四、申报材料 失能等级评估申请由参保人本人或其法定监护人、近亲属等代理人向参保地经办机构提出，并提交以下资料： （一）参保人的医保电子凭证（或有效身份证、市民卡原件）；由代理人办理的，一并提供代理人的有效身份证； （二）因疾病、伤残导致失能的，需提供6个月前失能相关的有效病历、医疗诊断书、医学检查检验报告等完整病史材料的原件或复印件；因年老失能的，原则上需提供失能相关检查、治疗等材料的原件或复印件； （三）《温州市长期护理保险失能等级自评表》（附件1）、《温州市长期护理保险失能等级评估申请表》（附件2），申请表中需对护理方式选定，其中选择机构护理的需填写意向护理机构。
附件：1.温州市长期护理保险失能等级自评表 2.温州市长期护理保险失能等级评估申请表
乐清市医疗保障局 2023年10月16日
附件1 温州市长期护理保险失能等级自评表 温馨提示：根据政策规定，参保人经初次评估后，如再次提出评估申请的，应距上次评定结论作出或上次评估终止满6个月。 人员姓名 |
| 性别 |
| 年龄 |
| 自评日期 |
| 项目 | 独立（2） | 部分独立（1） （需要帮助） | 依赖（0） | 选项 | 进食 | 独立 无须帮助 | 部分独立 自己能吃，但需辅助 | 不能独立完成 部分或全部靠喂食或鼻饲 |
| 穿衣 | 独立，无须帮助 能独立拿取衣服，穿上并扣好 | 部分独立 能独立拿取衣服及穿上，需帮助系鞋带 | 不能独立完成 完全不能穿，要靠他人拿衣穿衣或自己穿上部分 |
| 大小便 控制 | 独立 自己能够完全控制 | 部分独立 偶尔失控 | 不能自控 失控，需帮助处理大小便（如导尿、灌肠等） |
| 用厕 | 独立，无须帮助 能独立用厕、便后拭净及整理衣裤（可用手杖、助步器或轮椅，能处理尿壶、便盆） | 不能独立完成 需要帮助用厕、做便后处理（清洁、整理衣裤）及处理尿壶、便盆 | 不能独立完成
不能用厕 |
| 洗澡 | 独立，无须帮助 自己能进出浴室（淋浴、盆浴），独立洗澡 | 部分独立 需帮助洗一部分（背部或腿） | 不能独立完成 不能洗澡、或大部分需帮助洗 |
| 床椅 转移 | 独立，无须帮助 自己能下床，坐上及离开椅、凳（可用手杖或助步器） | 不能独立完成
需帮助上、下床椅 | 不能独立完成 卧床不起 |
| 综合 | 自评失能等级为:_______级 | 说
明 | 进食、大小便控制、洗澡为a类，穿衣、用厕、床椅转移为b类。 | A级:a类b类所有项目均独立； B级:a类1项或b类1-2项依赖；
C级:a类b类各1项或b类3项依赖;D级:a类2项或a类1项b类2项依赖; E级:a类3项依赖或a类2项b类1-2项依赖或a类1项b类3项依赖； F级:a类3项b类1-2项依赖或a类2项b类3项依赖； G级:a类b类所有项目均依赖。 | 此表由评估对象或其监护人、代理人自行评估，当等级达到E级、F级、G级时方可申请长期护理失能等级评估。 | 申请人签名： |
| 申请人与参保人员的关系： |
|
声明：此表由申请人自主填写或在工作人员指导下完成，申请人应对评分客观真实性负责，自评得分仅供是否正式提出评估申请作参考。最终结果以正式评估结论为准。
附件2 温州市长期护理保险失能等级评估申请表 参保人信息 | 姓名 |
| 性别 |
| 年龄 |
| 身份证号码 |
| 社保卡号 |
| 现居住地址 | 浙江省温州市 区 街道 | 住宅电话 |
| 移动电话 |
| 失能原因 | □意外 □疾病 □年老 | 失能时间 |
| 申请人信息 | 姓名 |
| 联系电话 |
| 身份证号码 |
| 与参保人 关系 | □本人 □配偶 □子女 □父母 □其他亲属 □其他 | 现住地址 |
| 申请评估类型 | □初评 □状态变更 □争议复评 □监督复评 | 申请理由 |
| 意向护理方式选择 | £定点机构护理，意向护理机构（具体视意向机构接收能力等因素确定）： £居家亲情护理 | 申请人承诺 | 1.申请人非参保人本人的，申请人承诺失能等级评估申请是代表参保人自愿提出的，且提供的相关信息及一切证明材料真实、准确。 2.若出现任何虚假、隐瞒或日后发现与事实不符等行为，属于诈骗医保基金，承诺配合医保部门依法追回前期支付的所有长护待遇，并按相关法律、法规、协议规定承担相应责任。 3.本人已经知悉，变更/复评结论可能与初评结果不一致，变更/复评的失能等级有可能维持初评的失能等级，也有可能低于或高于初评的失能等级，以最终结论为准。 4.本人承诺未重复享受基本医保、工伤保险、重度残疾人护理补贴、养老补贴等，失能非第三方责任、工伤等原因造成。 5.本人已阅读《温州市长期护理保险失能等级评估事宜告知书》，承诺积极配合做好相关评估工作。
承诺人(签字按手印)：
年 月 日 |
备注：此表一式二份，分别由经办机构、参保人/代理人留存。
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