乐清市医疗保障局关于印发

《乐清市医疗保障2023年工作要点》的通知

局机关各科室，医保中心：

现将《乐清市医疗保障局2023年工作要点》印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。

乐清市医疗保障局2023年工作要点

 

2023年，乐清市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为根本指引，全面贯彻落实党的二十大精神和省市系列决策部署，忠实践行“八八战略”、坚定捍卫“两个确立”、坚决做到“两个维护”，坚持以人民为中心的发展思想，以创新深化、改革攻坚、开放提升为基本路径，以干在实处、走在前列、勇立潮头为精神动力，做到六个“坚持”，不断推进医疗保障事业高质量发展，为在“两个先行”新征程上，打造高质量发展建设共同富裕示范区县域标杆、全力打造“醉美之城·幸福乐清”提供医保力量。

一、坚持创新改革开放提升，助力打造三个“一号工程”标志性成果

1.聚焦创新深化。深化医保数字化改革，持续完善局微信公众号省心医保服务平台项目，积极配合温州市局做好医保数据安全实验室落地工作，推进医保数据要素安全规范有序；维护省“智慧医保”本地安全运维，积极推进“医保基金信用监管”、“信用付”等“一地创新、全省推广”场景建设；完善本地网络安全建设，进一步扩大医保数据应用范围，提高数据治理能力和应用水平。

2.聚焦改革攻坚。优化医保公共服务建设，线上依托“浙里医保”应用，实现23个医保政务服务事项100%掌上办、网上办；打造医保电子处方流转平台，畅通医保结算“最后一公里”。健全医保三级服务网络，推进经办服务“一沉到底”“深度融合”“数智赋能”。深化医保经办“放管服”改革，推进医疗保险参保征缴“统模式”，落实多个参保“一件事”改革，创新企业服务开展“生活在乐，医保无忧”医保大讲堂送上门活动，优化医保定点医药机构监管服务，助力营商环境优化提升“一号改革工程”。

3.聚焦开放提升。全面加强异地就医结算改革，实现跨省住院费用直接结算率达到65%，促进长三角医保公共服务便利共享。推进跨市通办工作，提升参保人跨区域办理医保事项便利度，解决好大荆片区流动人群医保办事难点问题。注重三医协同改革方向，通过部门联席会议，科学确定预算总额、认真传达落实温州市局的医疗服务价格改革、门诊支付方式改革等举措，发挥医保战略性购买作用，助力“医学高峰”、促进分级诊疗；注重多方联动视角，围绕“乙类乙管”、医保支付改革等，加强向上对接争取、对外联络沟通、对内统筹协调、对下指导推进。

二、坚持共同富裕，持续完善制度建设提高人民群众获得感、满意度

4.持续构建“共富型”医保体系。深入推进全民参保计划，确保户籍人口参保率达99.65%以上。不断完善医保架构体系，协助温州市局推进公务员医疗补助等政策制度完善，助推温州打造浙江省医保待遇清单贯彻落实典型城市。稳慎推进职工医保门诊共济改革，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，更好满足人民群众多元化医疗保障需求。

5.迭代完善“医保纾困”行动。完善主动发现、精准识别、梯次减负、兜底保障机制，聚焦“一困一老一小一病一残”，配合市局建立特殊群体保障机制，探索建立出生缺陷儿童全生命周期医疗服务保障制度。用好“慈善医疗救助共富基金”，不断强化兜底保障，推进医疗救助与其他救助制度有效衔接。确保困难群众医疗费用综合保障率达82%。

6.深化“浙里惠民保·温州益康保”。坚持“基本+补充”定位，建立多层次惠民型商业健康补充医疗保险体系。完成参保人数达到32万人，赔付率达到92%，不断提升保障精准性、兜底性，降低群众就医负担。优化理赔服务，督促商保公司开展短信提醒、上门理赔、案例宣传，畅通理赔通道，加快推进“二次理赔”工作，树立“浙里惠民保·温州益康保”的品牌形象。

7.推动长期护理保险制度提质增效。2023年完成长护险参保34万人，2024年完成35万参保人数，到2025年实现全人群全域全覆盖。完成新增护理站6家，养老机构1家。配合市局做好深化长期护理保险试点工作，全面修订长护险试行办法，加强制度创新、流程再造，提升支付惠及面。完善长护险服务全过程监管体系，实现长护险服务提效益、落实提效能。

三、坚持守正创新，协同高效推进医药服务管理释放惠民医保红利

8.深化医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，健全协商谈判机制，确保乐清统筹区基金支出增长率不超10%。迭代深化住院支付方式改革，积极推行和完善同病同价基础病组目录、床日结算等配套付费政策。积极配合市局开展门诊支付方式改革前期工作，实现年度具备模拟拨付条件，逐步形成住院和门诊医保支付改革闭环。

9.提升医疗服务价格改革。配合市局积极争取纳入国家医疗服务价格改革第二批试点城市，建立合理且符合基层特点的医疗机构补偿机制。积极落实口腔种植专项治理工作，切实减轻患者负担。并及时传达落实中药饮片价格磋商结果，有效降低中药饮片价格。

10.推进药械集中采购改革。认真落实各级各批次带量采购任务，督促指导相关医疗机构科学合理报量，并及时足额完成带量任务，推动各批次集采改革任务高质效落地。全面落实国家新版药品统一目录，高标准推动国谈药品“双通道”落地，指导医院和双通道药店按要求配备国谈药品，确保群众用药更加方便可及。

11.保障“乙类乙管”政策落地见效。围绕“保健康、防重症、遏病亡”目标，抓实抓细部门协同、政策指导、经办服务、宣传维稳等各项工作，严格落实工作闭环。聚焦标准认定、结算报销等堵点难点，做好政策口径精准解读，加强部门联动、向上对接、研究破题。加强舆情应对管理，及时回应解决群众咨询投诉问题，指导定点医疗机构高质量完成新冠住院费用数据梳理和报送工作，提高审核结算速度。

四、坚持基金安全，全面提高监管力度坚决守好人民群众“看病钱”

12.强化基金日常监管。保持高压态势持续高效打击欺诈骗保行为，开展日常巡查、“双随机”检查、飞行检查、专项检查等，争取大数据监测运用开展监管提升智慧监管效能，全年定点医药机构全覆盖检查。聚焦重点领域、重点对象、重点项目开展专项检查，开设欺诈骗取医保基金流动举报站，畅通举报渠道拓宽线索来源；加强与公安、卫健、市场监管、纪检等部门建立信息共享，建立联合监管机制，完善行刑衔接、行纪衔接，规范用好举报奖励机制，有效震慑、精准打击医保违规违法行为。

13.助力构建基金监管体制机制。助力温州创建国家医保基金监管示范城市，推进基金监管制度体系和执法体系建设，健全“不想骗”的长效机制。建立健全协议管理、行政执法全链条制度规范，进一步提升基金监管工作规范化制度化水平。引入第三方力量参与医保基金监管；引导行业协会组织开展自律检查活动，推进行业自律管理；迭代升级信用体系建设，加强应用场景落地，统筹推动资质管理、基金预拨付、医后付等场景产生更多经济社会效益。规范案件处理，确保协议处理与行政处罚无缝衔接。

14.加强监管队伍建设提高基金绩效管理水平。配备法律、医学、财务等相关专业的执法人员；按要求开展案卷评审、加强对监管人员执法业务和实务操作培训，提升监管队伍执法水平。科学编制医保基金收支预算，提高预算编制的科学性、精准性；开展监测数据分析工作，有针对性地开展参保群众就医流向、转外病种等数据监测；严格执行预算管理,建立医保基金审核拨付内控管理制度,不断完善财务管理制度。

15.做好疫情救治资金保障工作。管好、用好医保疫情救治预拨资金，提高使用效能，坚决贯彻“两个确保”要求。配合纪委、财政、卫健、审计等部门，开展疫情救治预拨资金专项督查，定期统计跟进预拨资金使用和结余情况，确保预拨资金依法依规专款专用。

五、坚持人民至上，加快提升服务质效促进医保公共服务便捷省心

16.加快推进“省心医保”品牌升华。不断深化“一窗式”办理、“一站式”服务、“一单式”结算，全面推进标准化窗口全覆盖，建立以OCR智能零星报销系统为核心的场景应用。进一步优化省级、市级医疗保障服务示范点和村级医保便民服务点建设，争取创建国家级医疗保障服务示范点。完善微信公众号省心医保数字化服务平台功能，实时维护更新功能模块，将更多经办事项纳入线上办理范畴。

17.加快推进服务体系优化。持续推进医保服务标准化建设和医保行风建设，逐步将有条件的基层服务站所、窗口创建成示范点，梯度培育全省、全国医保典型示范。持续开展“智慧医保”审核工作，规范审核流程，加强业务学习，提升业务审核能力。持续推进国家医保电子结算应用，采取晾晒指标、约谈后进、暂缓结算等措施，确保任务按时保质完成；加强移动支付应用建设，实现三级定点医院和日结算量超过1000笔的二级定点医院医保移动支付全覆盖。

18.优化医保就医结算模式。深化医保异地就医结算改革，推动跨省住院费用直接结算率达65%，进一步扩大门诊慢特病跨省直接结算联网医药机构达8家。

19.加强定点医保协议管理。做好医保协议管理工作，加强全覆盖全方位稽核，深化“协议管理+信用监管”新模式。推进“互联网+医保”工作，做好“互联网+医保”医疗机构的准入和监管工作。实现便民服务发热诊疗点以备案制临时性纳入医保结算，根据疫情态势灵活运用政策，减轻基层群众就医负担。做好“十佳”医保护士、医保医师、医保药师评选工作，树立优秀典型、展示医保工作风采。

六、坚持党建引领，切实加强自身建设凝聚组织强大合力

20.加强党的政治引领。学深悟透力行习近平新时代中国特色社会主义思想，坚定捍卫“两个确立”，坚决做到“两个维护”。深入学习宣传贯彻党的二十大精神，推动党的二十大和省第十五次党代会精神在医保领域落地生根、开花结果，不折不扣贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神。胸怀“国之大者”，不断提高“政治三力”，不断加强机关作风、效能建设，不断深化支部建设提升，以党建促业务，以业务强党建，唯实唯先、善作善成。

21.强化意识形态工作。坚决维护意识形态安全，牢牢掌握党对意识形态工作领导权，全面落实意识形态工作责任制，坚持正确的政治方向、价值取向、舆论导向。建立健全舆情监测研判响应机制，提高干部宣传与舆论风险化解能力。守好宣传阵地，完善提升局微信公众号，不断发出医保好声音。

22.深化“清廉医保”建设。严守党章党规党纪，大力推进清廉文化和廉政警示教育，深化以案为鉴、以案促治，教育引导党员干部时刻绷紧“纪律之弦”。加强对关键岗位和人财物的事前审批、事中监督、事后考评，确保权力运行公开透明。深化运用监督执纪“四种形态”，坚持抓早抓小，加强谈心提醒，做实日常监督。深入开展“大走访大调研大服务大解题”活动，切实为基层、企业和群众排忧解难。深化“万人双评议”活动，持续提升机关作风建设整体水平。推进漠视群众利益问题专项治理，切实做好口腔种植医疗服务提质降费工作。

23.加强干部队伍建设。贯彻新时代党的组织路线，坚持党管干部原则，坚持事业为上、依事择人；强化干部关心关爱，突出实干实绩导向，持续推进干部能上能下。引导约束干部清正为人、廉洁从政、廉洁用权；持续开展医保讲堂，全面提高综合素养和干事创业能力，培养和使用对党忠诚、敢于担当、善于作为的优秀“医保专员”。积极参与“最美医保人”、巾帼文明岗等评选活动，挖掘医保系统暖心故事、暖心人物，弘扬医保正能量。

24.强化维稳共建工作。持续深化医保系统除险保安专项行动，紧盯“八八战略”实施20周年、杭州亚运会召开等关键节点，及时梳理医保领域风险隐患，坚持举一反三、未雨绸缪，注重抓早抓小抓苗头，研究制定针对性防范化解举措，把风险隐患化解在萌芽状态。稳妥化解信访矛盾，落细落实“七张问题清单”问题主动发现机制。认真做好新形势下双拥工作，助推乐清创建省双拥模范城。坚持将习近平法治思想贯穿医疗保障工作全过程，严格落实法治政府建设。

 

 

 

 

 

 

 

乐清市医疗保障局办公室                2023年4月28日印发

 乐医保〔2023〕3号乐清市医疗保障局关于印发《乐清市医疗保障2023年工作要点》的通知.docx