乐清市医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实党的二十大、省第十五次党代会等会议精神，认真落实市委、市政府各项决策部署，积极开展“六新六力”、“三强两创”等活动，努力解决人民群众看病就医后顾之忧。2023年，将接续奋斗，把党的二十大战略擘画转变为医保利民惠民的生动实践，奋力增进民生福祉，现将有关情况汇报如下。

一、2022年主要工作开展情况

聚焦“医保纾困”，着力化解困难群众因病致贫问题

1.完善“五重”闭环救助保障体系。紧紧围绕预防监测、降低费用、综合保障三个方面，进一步化解困难群众因高额医疗费用带来的致贫风险。一是提高大病保险待遇。将困难群众大病保险起付线降低50%，支付比例达到80%，取消封顶线；二是加大医疗救助力度。不设起付线，低保、低边救助比例达80%，特困人员给予全额救助；实施医疗救助门诊和住院同比例救助，共享限额；新认定人员救助范围追溯至认定前6个月。三是突出商业补充医疗保险保障重点。在保大病、保重病的基础上突出保困难，对困难群众住院自负费用和特殊病种高额或创新药品等予以重点保障。

2.扩大困难群众特殊病种范围。将困难群众高发的、经济负担沉重的重性精神病药物维持治疗及糖尿病胰岛素治疗等6个疾病纳入特殊病门诊保障。

3.积极引导社会力量参与医疗救助，提升医疗救助力度。设立总额为1300万元的乐清市“慈善医疗救助共富基金”，并引导建立镇街级“慈善医疗救助共富基金”。对自负金额经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、补充医疗保险“四重医疗保障”后仍超5万元（4.9万元）部分进行兜底化解，目前已兜底化解39人，化解金额约为133万元，救助政策落实率100%。2022年资助参保各类困难人员、特指人员（残疾人、中华人民共和国成立前老党员）共计29855人，共计资助金额 1433.05万元。

聚焦体系建设，着力健全完善多层次医疗保障体系

1.夯实基本医疗保险基础。2022年，乐清市城乡居民医保人均缴费标准1450元，参保人数87.16万，基金收入总计12.63亿元，其中城乡居民个人自筹4.18亿元，财政补助8.45亿元。职工医保参保人数33.7万人，比上一年度净增22143人，职工医保待遇享受26.76万人，基金支出10.12亿元；生育保险待遇享受26.76万人。

2.发挥医疗救助兜底作用。一是全面落实困难群众参保工作。及时筛查比对困难群众信息数据，将符合条件对象应保尽保、应纳尽纳，2022年累计资助特困、低保、低边对象共14116人，资助参保率100%，并全额资助其参保“温州益康保”。二是积极参与乐清数字化社会大救助工程。开展“阳光助医”行动，完善防范化解因病致贫返贫长效机制。建立困难人员因病触底自动响应机制，累计推送个人负担医疗费超过5万元以上的非困难群众信息2562条。三是扎实开展医疗救助“一站式”结算工作。乐清于2018年率先在全省实现医疗救助“一站式”结算，2021年温州市级统筹后全省开通升级“一站式”结算。目前，各类困难群众“一站式”结算40万余人次，累计支付各类救助资金近1亿元。2022年，困难群众享受待遇22.4万人次，救助资金支出3317.34万元。

3.增强大病保险防御能力。实行职工、城乡居民大病保险基金并帐管理， 2022 年全市大病保险筹资标准由85元/年调整到90元/年，2022年大病保险基金收入约10664万元。一至三季度，大病保险待遇享受4.1万人次，大病保险基金支付5474万元。

4.完成全民健康补充医疗保险工作。提炼参保经验，分类统计各村居出资情况并分类施策，自我加压制定高线任务。通过分类指导、建立干部联片工作制、加强督查通报约谈等方法，做好益康保扩面工作。至参保期结束，乐清市益康保参保率为41.39%，在温州全市排名第五，各县市排名第一。今年1至11月份，“温州益康保”赔款金额2181.28万元，赔付率112.73%。

5.推行长期护理保险制度。开展充分调查摸底和宣传报道。建立了含56评估员和评定专家的长护险专家库，并开展两轮培训。开展2期长期护理保险定点机构评定，共签订8家协议机构。截至9月底长护险参保33.71万人（目标任务26万人），任务完成率达129.65%。7至12月，160人申请长护险待遇，129人通过评估，其中111人开始享受待遇；在3000多名重度残疾人员中筛出26名重度失能人员，主动上门评估送待遇。

（三）聚焦民生改善，着力深化医保重点领域改革工作

1.深化医保支付方式改革。继续完善总额预算的住院按DRG付费改革工作，认真测算2021年结算数据，及时落实考绩结果和15日再入院扣点的分配方案。确定2021年DRG年度清算最终结果和2022年度两个住院基金的增长率和预算总额，城镇职工和城乡居民年度增长率分别为10%和8%。经资格审核，确定执行按床日付费的定点医疗机构11家。推进修改完善DRG的点数构成政策，支持中医药发展和创新技术等政策。

2.持续推进药品耗材集中带量采购改革。积极落实国家、省、市等上级组织的带量采购任务，共落实药品带量采购10个批次、耗材采购4个批次，对已经达到任务周期的集采任务及时予以续签。组织口腔种植牙、中成药、长三角联盟等带量任务的动员报量。2022年，集采任务的落实为全市病患者节约医疗费用约8000万元。

3.推进医疗服务价格改革。支持中医药发展政策，中药饮片加成率由2021年的35%调整降低为25%，扩大中药配方颗粒的使用范围，及时落实中药饮片价格磋商结果。及时落实上级的各项调价政策，做好医疗服务价格调整成本测算，认真开展2021年业务量调查。开展口腔种植牙行业调查，为规范口腔种植牙价格及基层医疗机构服务价格动态调整打下坚实基础。

（四）聚焦基金安全，着力构建全领域的基金安全防控机制

1.开展医保基金监管集中宣传月活动。以线上为主线下为辅、自媒体为主传统媒体为辅，进社区、进乡镇、进服务窗口、进防疫卡点等多渠道多方式的宣传模式，引导公众正确认知和主动参与，并通过曝光典型案例，强化各医保主体法治意识。累计发放编印折页30000余张、海报2000余份、播放动漫视频8480次，对机关企事业单位等重点人群发送37500条倡议短信，对社会办医协会、药业协会成员单位开展守信承诺活动。

2.加强医保基金日常监管。一是联合开展“双随机、一公开”执法检查，按定点医疗机构不低于5%的比例进行抽查，检查事项清单覆盖率100%。二是对医保定点零售药店开展掌上执法检查，进一步加强和规范定点零售药店管理。三是联合开展定点医药机构自查自纠专项工作。完成自查自纠218家，30家定点医疗机构存在涉嫌违规项目83个，共计543360.2例/次数，追回金额172.33万元。四是健全医保基金绩效评估机制，对基金运行过程及其效果进行综合评价，并对基金支出流向、基金支出结构、运行特点及主要指标的进行指导。

3.健全医保基金重点监管机制。一是加大“假病人”、“假病情”、“假票据”等重点问题领域大数据分析筛查工作。开展全市交通事故与医保报销数据比对，筛选出29人次外伤零星报销材料做进一步复核；对5家医院20多类耗材销售价及医保支付价格进行调查，对3家医院的挂床情况进行突击夜查。二是开展交通事故受伤骗保专项整治行动。其中行政处罚1起，为我局首例行政处罚案件；涉违规案件1起，追回违规支出基金1173元，对4名医保医师扣分；移交涉嫌违规案例1起，排除嫌疑1起。三是开展冒用死亡人员参保信息骗保专项整治行动。排查“人死卡活”可疑信息1730条，追回违规金额66552.15元，移送公安机关1例。四是迎接省飞行检查工作。省飞检发现人民医院涉嫌存在违规问题51个，涉嫌违规金额292.73万元。五是健全数字化智能监控机制。对全市186家医保定点零售药店开展视频监控巡查行动，整改14家。

4.深化医保信用体系建设。对155家定点零点零售药店、53家定点医疗机构、2358名医保护士、190民医保药师和2423名医保医师进行三轮信用采集评价结果及报告反馈，同时做好应用场景落地。惩戒定点药店27家，约谈定点医疗机构3家；责令4名医保护士强制医保政策学习3课时；责令21名医保医师强制医保政策学习。

（五）聚焦服务优化，着力打造全过程的医保经办服务体系

1.深化“省心医保”建设。一是群众享受医保服务更便捷。构建完成“县、乡、村”三级经办服务体系，将医保经办服务窗口延伸到全市25个乡镇（街道），同时在514个村居（社区）全覆盖设立“省心医保”便民服务点，铺开了医保服务矩阵，织密了医保服务网络。其中，医保基层服务站（柳市镇）获评浙江省首批省级医疗保障服务示范点（全省共6家）。二是医保精细化服务更贴心。严格贯彻落实全省统一的《医疗保障经办政务服务事项清单》和《医疗保障经办政务服务事项办事指南》，按照“六统一”“四最”等要求，进一步优化业务流程，明确岗位职责，采取“线下+线上”双轨并进服务模式，满足不同区域、不同年龄层次群众的办事需求，同时为特殊人群以及其他群众提供帮办代办服务。三是医保数字化改革成效更显著。依托局微信公众服务号，搭建医保数字化便民服务平台，完成“医保民生服务地图”“医保容缺办事项材料上传”“医疗费用零星报销在线申报”“特殊人员医保帮办在线申请”等一系列辅助功能开发，增强医保数字化经办服务能力，展现医保数字化改革成效。疫情防控政策优化调整以来，启动应急预案，联合三大药企为群众提供精准服务，三家药企共建立阳性患者微信群5个（其他咨询群150多个），提供在线问诊服务8000余次，精准配药4000余人份。多方联系供货渠道，开通“新冠药品登记入口”，尽最大努力满足市民百姓的购药需求，购药登记5000余人次，精准配药5000余人份，并紧急调配10万颗布洛芬免费赠与65周岁以上老人，优先保障重点人群用药需求，彰显医保作为。

2.强化医药机构管理。一是加大日常审核和稽核力度。对定点医药机构日常费用审核，完成稽核全覆盖检查以及医保护士专项稽核等工作，暂停医保定点服务协议1家，暂缓基金支付12家，医保扣分医生392人，医保护士31人，共追回医保基金164万元。二是做好协议管理工作。做好新增定点医药机构的申报、验收、培训、接入以及补充协议的续签工作，配合卫健局做好“智慧健康站”建设工作，完成卫生服务中心下属服务点（卫生室）的重新备案以及新增备案。三是开展“十佳”评选活动。评选“十佳”医保医师、护士、药师各十名，增强定点医药机构自我管理的内生动力，进一步规范医疗服务行为，满足广大参保群众全方位的医疗保障服务需求。

（六）聚焦全面从严治党，着力落实管党治党政治责任

1.坚持政治建设统领，正确把握党风廉政建设方向。牢固树立政治机关意识，坚持“人民至上”，心怀“国之大者”，持续提升医保干部“政治三力”，坚定不移做“两个确立”忠诚拥护者、“两个维护”示范引领者。扎实开展“三强两创”专题活动、“六新六力”主题实践活动，以党组理论学习中心组学习、“党员固定活动日”、“三学一争”活动等为主要载体，持之以恒开展理论学习，巩固思想根基，教育督促党员干部始终对党忠诚老实。

2.层层传导压实责任，努力构建齐抓共管工作格局。将全面从严治党工作与部门工作同安排、同部署、同落实，推动全面从严治党工作走向严、紧、实。班子成员齐心协力，压实责任，充分发挥党组的领导核心和政治核心作用。党组书记切实履行全面从严治党第一责任人职责，班子成员认真履行“一岗双责”，常态化开展督促指导、廉政谈话。每月开展正风肃纪检查、党风廉政教育,定期开展应知应会、案例学习,营造风清气正政治生态。

3.坚持严管厚爱并举，加快锻造善作善成医保队伍。全面排查岗位廉政风险点，制定廉政防控措施，织牢廉政防控风险网。运用好监督执纪“四种形态”，着力在“第一种形态”上下功夫。建立“医保讲堂”学习例会制，扩容认知“内存”、升级专业素养、提升工作质效。制定《乐清市医疗保障局工作人员十条禁令》，规范权力运行，切实增强党员干部纪律意识和红线意识。坚持“德才兼备、以德为先”的用人导向，因事择人、以德选人、量才用人。

二、2023年工作思路

围绕高质量，进一步建立高质量医疗保障体系

1.巩固参保扩面提高医保待遇。积极扩大巩固基本医保参保覆盖面，确保我市户籍人口基本医疗参保率稳定在99%以上。贯彻落实《温州市全民基本医疗保障办法》，推动健全职工医保门诊共济保障机制改革，稳步提高门诊待遇，持续完善居民“两病”门诊用药保障机制，确保平稳有序推进。

2.办好全民健康补充医疗保险。指导督促商业保险承办公司加快推进“温州益康保”2022年赔付进度，按实际资金赔付要达到协议赔付率 92%以上，待遇覆盖面达到2%以上。以“人群广覆盖”“保障可衔接”“制度可持续”等原则引导设计商业补充医疗保险，持续迭代优化产品方案。根据温州市局布署，牵头做好2023年全民健康补充医疗保险扩面参保任务。

3.推进长护险扩面提质。进一步制定完善长护险务实作业流程，与承保机构通力合作，深入开展政策宣传，切实解决长期失能人员的照护问题，为更多市民提供更充足的保险保障与更优质的民生服务，推动我市养老护理服务行业迈向专业化、规范化、多元化和精细化。

4.谋深谋细医保纾困工作。进一步健全防范化解困难群众因病致贫返贫长效机制，扎实开展“医保纾困·携手共富”工作，增强对困难群众基础性、兜底性保障，推动医疗保障成为“扩中”“提低”的压舱石。

（二）围绕重绩效，进一步深化医保重点领域改革

1.续深化医保支付方式改革。在继续深化完善总额预算下的住院按DRG付费改革的前提下，建立门诊支付方式改革方案，开展门诊支付方式改革前期工作。认真完成2022年职工城乡两个基金年度清算，并及时制定2023年度预算。

2.继续推进药品耗材带量采购改革。把更多的药品、医用耗材纳入集中带量采购，争取在十四五期末，集中带量采购药品品种数达500个。积极督促相关医院科学报量并予以跟进落实。督促相关医院提高带量采购药品、耗材的按时结算率，争取按时结算率达100%，大幅度提升其他药品、耗材的按时结算率。

3.完善医疗服务价格管理机制。推进市县统筹调整乡镇卫生院的医疗服务价格标准。

（三）围绕防风险，进一步加强医保基金运行管控。

1.扩大飞检战果，做好后半篇文章。一是对飞行检查中出现的问题进行梳理，避免“虎头蛇尾”，更好地发挥飞行检查“利器”之效，开展飞行检查反馈问题整改专项行动，形成有效震慑。二是对检查过程中发现具有普遍性、多发性的违法违规行为进行研究，组织市内定点医疗机构开展自查自纠、及时整改，推动形成以点带面的放大效应。

2.结合考核指标，筑牢基金“防火墙”。一是将年度考核与日常监管紧密结合，继续聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等三假骗保犯罪行为，以虚构外伤事实、血液透析、高值医用耗材等为重点领域，开展打击欺诈骗保专项行动；二是加强与公安、卫健等部门协调联动，实施精准打击，做到打击一批，查处一批，曝光一批；三是引入第三方监管机构，以购买服务方式，优化专业配置，提升监管力量，形成基金监管高压态势。

3.探索“一站一律一制度”建设，打造一批特色亮点工作。一是畅通投诉举报渠道，加大奖励力度，设立基金监管流动举报站，开展“每月一站”下沉接诉，在全市各定点医疗机构设点宣传，引导参保人如实有效举报，充分发挥社会监督的作用；二是积极探索医共体医保行业自律建设，健全自我管理责任体系，补齐监管短板，推动医保基金监管从事后向事前、事中前移；三是探索建立DRG付费相关的稽核机制，建立切实管用的长效工作机制，促进医保基金的合理使用。

4.完善医保护士信用建设，确保医保基金安全。一是进一步完善指标体系，实现医保护士精细化管理；二是与温州对接，实现信用管理线上运营；三是争取通过数据共享平台，实现与卫健、市场监管等单位的信用信息共通共享共用，后期可联合金融机构，建立信用贷款制度。

5.持续加大宣传力度，营造良好基金监管环境。一是制作维护基金安全宣传微动漫、视频宣传片，在多平台进行发布；二是开展“医保大讲堂”活动，把基金监管政策宣传到家门口、医疗机构内；三是对特点人群进行短息提醒，消除欺诈骗保风险隐患，线上线下齐发力，提高知晓率。

（四）围绕最省心，进一步提高医保服务质量

1.推进“省心医保”服务品牌建设。一是不断深化“一窗式”办理、“一站式”服务、“一单式”结算，逐步打造服务事项“六统一”、服务要求“四个最”、医保报销“三个一”的服务新模式，全面推进标准化窗口全覆盖，提升群众服务体验。建立以OCR智能零星报销系统为核心的场景应用。二是进一步优化省级、市级医疗保障服务示范点，不断推进基础设施完善化、服务形象品牌化、服务模式标准化，争取创建国家级医疗保障服务示范点。三是完善微信公众号功能开发，更新医保民生地图各类标识，对新增及地址变更的定点医药机构实时维护；增设医保事项模块，将更多的经办事项纳入线上办理范畴；提供周末预约服务，为参保群众提供人性化医保服务；开展医保知识问答，发挥公众号宣传阵地作用。

2.推进“经办服务示范年”建设。一是持续开展“智慧医保”审核工作。严格执行省统一的基本医疗保险药品目录，服务项目目录和材料目录，规范审核流程；加强业务学习，提升经办人员业务审核能力。二是持续推进医保电子凭证工作。持续晾晒各定点医药机构目标完成情况，对后进单位采取约谈、暂缓结算等措施，确保任务按时保质完成。三是持续做好基金财务及内控工作。做好各类基金用款计划、收缴、预决算等工作，定期安排检查，做好内控数据分析，借用第三方机构对全市的医保结算数据进行筛选，形成由点到面的系统性分析。

3.完善定点医保协议管理。一是做好医药机构申请医保协议评估工作，做好业务受理、现场评估和遴选报送等工作，做好各类协议的续签及定点医药机构变更维护工作。二是加强定点医药机构稽核工作。开展定点医药机构全覆盖、多频次督导检查工作，做好血液透析专项稽核检查。三是做好“十佳”医保护士、医保医师、医保药师评选工作。把评选活动作为树立典型、展示医保工作的重要平台，组织宣传报道。

（五）围绕强党建，进一步推进清廉医保建设。

1.加强党的政治建设。抓党建带全局，深入学习贯彻党的二十大精神，把学习贯彻党的二十大精神和医疗保障事业深度结合，自觉用大会精神武装头脑、指导实践、推动工作。胸怀“国之大者”，不断提高政治“三力”，坚决拥护“两个确立”，忠诚践行“两个维护”，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。在思想上立根塑魂，在行动上坚定自觉，扎实推进医疗保障事业改革和发展、进一步增强人民群众的安全感和幸福感。

2.加强纪律作风建设。开展经常性纪律教育，持续开展“身边事教育身边人”警示教育活动，教育引导党员干部时刻绷紧“纪律之弦”。加强对关键岗位和人财物的事前审批、事中监督、事后考评，确保权力运行公开透明。用严明的纪律和严格的监督使党员领导干部知敬畏、明底线、正操守，深化运用监督执纪“四种形态”，坚持抓早抓小，加强谈心提醒。

3.加强干部队伍建设。贯彻新时代党的组织路线，坚持党管干部原则，坚持正确选人用人导向，德才兼备、以德为先、任人唯贤；坚持事业为上、依事择人，培养优秀的人民“医保专员”；坚持用制度管人管事，引导约束干部清正为人、廉洁从政、廉洁用权；扩容认知“内存”、升级政治素养、提升工作质效，培养和使用对党忠诚、敢于担当、善于作为的好干部。