乐清市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神和习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，在市委、市政府的坚强领导下，紧扣温州市医保事业发展“十四五”规划，对标对表“6+1”行动，补短板、强弱项、促提升，保基本可持续、重创新强保障、强监管防风险、惠民生优服务，加快构建“共富型”医疗保障体系，在奋力谱写中国式现代化乐清新篇章中展现医保担当。 

一、2024年工作总结

（一）提质增效，构建多层次医疗保障体系

一是全力推进全民参保。深入贯彻温州市医疗保障全民参保三年行动计划（2025—2027年）和2024年温州市基本医疗保险参保攻坚方案等文件精神，召开全市全民参保攻坚（动员）大会2次，全力推进全民参保计划。对接公安局、大数据管理中心、教育局等部门，数据共享、比对完善，推进我市建立全民参保“一人一档”数据库。精准发送参保提醒短信2万条，发布《致乐清市民的一封信》和《致全市中小学生及家长的一封信》，印制30万份《乐清市基本医疗保险待遇手册》，通过乐清发布、乡镇街道、定点医药机构等加强参保和待遇政策宣传。研究制定全民参保攻坚方案，分解全年参保任务数，督促、推动全民参保提质增效。至2024年底，我市基本医保参保119.3万人，其中职工医保38.67万人，城乡居民医保80.63万人。同时，协同推进惠民保扩面，2024年惠民保参保63.46万人，参保率53.33%。二是推动“医保纾困”政策落地见效。完善出生缺陷儿童全生命周期医疗服务保障一体化工作机制，提升孤独症儿童医疗康复救治和医疗保障水平。完善因病致贫返贫防范长效机制，推进困难群众资助参保率、救助政策落实率、高额医疗费用化解率、预警监测率四个100%。全额资助困难人群参加城乡居民医保1.34万人，资助参保资金780.51万元，化解高额医疗费用困难群众14人，共富基金支出99.33万元，困难群众医疗费用综合保障率达89.41%。三是积极推进全龄友好型社会建设。开展“童沐阳光，医保护航”医保政策宣传，持续完善出生缺陷儿童全生命周期医疗服务保障一体化工作机制，提升孤独症儿童医疗康复救治和医疗保障水平。开发职工医保退休人员体检系统，积极宣传、落地企业退休人员免费体检工作。推进长护险提质增效，长护险参保38.34万人，超额完成省民生实事长护险参保任务。

（二）惠民改革，推动三医协同发展和治理

一是深化医保支付方式改革。完成乐清市2023年度DRG总额预算清算及2024年度总额预算编制工作，其中城乡医保基金预算为10.8亿元（同比增长6%），职工医保基金预算为4.8亿元（同比增长10%）。持续规范医疗机构医疗服务行为，有效控制医疗机构费用过快增长，不断提高医保基金使用效率。二是持续推进药械采购工作。积极落实国家、省、市等上级组织的各批次药品、高值耗材集中带量采购任务，组织落实国家、省市各级药品带量采购25个批次、耗材采购8个批次，预计为我市广大患者减轻超6000万元的医疗费用负担。三是巩固口腔种植医疗服务提质降费成果，进一步指导5家响应开展口腔种植提质降费的机构，解答在实际操作过程中出现的困难问题，规范其服务行为。

（三）集成联动，打造基金监管综合治理县域样板

一是加大集中宣传力度。开展以“基金监管同参与守好群众救命钱”为主题的医保基金监管集中宣传月活动。线下，联合市检察院、市法院、市公安局开展政策咨询、典型案例曝光、公益义诊等形式多样的宣传活动，发放案例传单、医保政策宣传折页5000余份，解答问题300余人次，提供义诊300余人次。线上，利用LED大屏幕、楼幕在地标性建筑、商场、广场、定点机构等场所不间断滚动播放电子海报及经典案例，制作微信小视频拓展医保政策宣传“新阵地”。二是专班化、常态化、多举措推进医保基金监管。通过日常全覆盖+专项+部门移送+自查自纠+大数据监测+上级交办核查+综合巡查+"双随机、一公开”等现场与非现场相结合、上门查与机构自查相结合的形式，检查定点医药机构290家，其中约谈、限期整改56家，暂停医保协议、结算42家，解除医保协议1家，行政处罚30家，追回违规总医疗费用1858.99万元（其中医保基金1681.71万元），行政罚款307万元。检查护理机构8家，其中暂停协议4家，暂缓费用拨付1家，追回违规长护险基金2.56万元。三是探索包容审慎柔性监管。将包容审慎监管和柔性执法结合，创新监管手段，转变监管理念，严格依法依规、统一监管标准、加强服务等，同时大力支持守法的医院和药店发展自身，让监管既有力度又有温度。每月整理归纳监督检查、费用审核中发现的共性问题，逐一分析违规情形和政策依据，发布《工作提示单》《工作警示单》20期，通过自查自纠，柔性引导定点机构依法依规使用医保基金，向监管对象发送《行政合规建议书》《信用修复告知书》36份。四是深化医保信用体系建设。以信用信息平台为基础，做好“医保+信用”监管。上线全国首张“医保信用码”，联合雁荡山管委会、农商银行等单位依托“医保信用码”开展跨部门、跨行业联合奖惩，信用等级高者可在评优评先、医保全生命周期金融服务、商业消费、宽带通信、文旅等10多个场景得到便利，为定点医药机构及医保医师护士药师等授信0.9亿元、贷款0.6亿元、存款超万元。相关工作成效获温州市王彩莲副市长批示和国家医保局基金监管司袁辉副司长点赞，被《健康报》“信用中国”“温度新闻”等官方平台刊登报道；基金监管综合治理试点、综合巡查工作在全省医保基金监管会议上作经验发言和书面介绍，并入选《浙江基层医疗服务问题专项治理工作指引》 。

（四）服务增值，推进医保公共管理服务提能升级

一是深化“省心医保”品牌建设。延伸医保基层服务网络，在25个乡镇街道514个村社全覆盖铺设医保服务站（点）；深化“医银合作”，联合农商银行57家网点，设立医银合作专窗，打造集金融服务和医保服务功能于一体的“医银E站”。全省通办工作稳妥、有序落地，设立医保业务长三角“一窗通办”专窗推进“跨省通办”。2024年，办理医保服务83.55万余件，医保政务服务事项好评率达99.95%，其中浙里办、浙江政务网等办件20.98万余件，一件事办件1.62万余件，公共服务平台办件32万余件，其他网上办件26万余件。二是优化提升营商环境。开发医保企业综合服务平台，梳理省定医保办事事项，24项医保政务服务事项细分一事一码跳转浙里办小程序，实现100%“码上办”，目前“码上办”已推广至全市660个点位。组建医保客服团队，融合医保智能电话服务专线，提供电话预约、办事预约及周末预约入口，链入相应服务。完善医保民生地图，查找医保经办服务网点以及定点医药机构，并支持一键导航至目的地。三是优化医保公共管理服务。强化协议管理，目前我市共有医保定点机构299家，包括定点医疗机构59家，定点药店231家，定点长护险机构9家，另有8家医药机构通过定点评估，正在开展定点准入流程。开展12次140人长护险失能人员等级评估，通过123人，拨付28.26万元。规范医保业务流程，实时审核283家定点医药机构申报费用，审核违规数据85.45万条，剔除违规金额869.96万元。手工办理基本医保零星报销1.97万件、生育津贴待遇支付7606笔、转接接续3.85万笔、医疗救助17.09万人。

（五）加强研判，维护医保基金平稳安全运行

2024年，职工医保基金收入25.09亿元，支出18.34亿元，累计结余基金69.94亿元，可支付月数76.6个月。城乡居民医保基金收入14.65亿元，支出14.96亿元，累计结余7.39亿元，可支付月数5.4个月。根据职工、城乡医保基金收支、结余等情况，按季从医保政策、支付改革、审核监管等方面对基金收入、基金支出影响开展研究分析，进一步加强基金运行动态监测和医保基金预决算编制落实，努力采取有效措施，提升基金使用效率。城乡医保2024年出现基金当期赤字和支付能力不足问题，我们通过应保尽保扩大收入盘、加大审批结报审核力度、持续基金监管高压态势等多方面举措积极维护医保基金平稳可持续运行。

（六）铸魂强基，强化忠诚为民思想和能力

一是强化政治理论学习。始终将政治建设置于首位，通过深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，牢固树立“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。局党组全年召开会议专题研究机关党建、党风廉政建设工作4次，非专题例会8次，召开理论学习中心组（扩大）学习会议12次。班子成员积极参加主题党日学习、专题集中自学、上党课、“循迹溯源学思想促践行”等活动，用理论武装干部头脑，指导医保工作实践。二是充分发挥党建引领作用。强化组织战斗堡垒建设，党支委每月开展集体研究，组织召开支部大会5次，固定主题党日活动12次，开展上党课5次。全面落实意识形态工作责任制，守牢医保领域意识形态安全。平稳处理信访、咨询件610个，开展“五进五看五破”活动和服务直通医保恳谈会24次，收集、解答问题146个。营造廉政勤政政治生态，进一步打造“医保365•省心不打烊”党建服务品牌。三是压实管党治党主体责任。切实履行全面从严治党主体责任，推进全面从严治党工作走向严、紧、实。坚定不移深化清廉医保建设，严格落实“三重一大”制度，局领导班子常态化开展督促指导、廉政谈话，全年共记录督促指导40次、一般（特殊）廉政谈话76次，守好安全稳定底线。因事择人、以德选人、量才用人，给优秀年轻干部提供了更多更大发挥才能的机会和舞台，打造一支忠诚干净担当、肯干能干善干的医疗保障干部队伍。

二、2025年工作思路

（一）聚力共同富裕，完善多层次医疗保障体系。积极推动职工和城乡居民常住地、就业地参保，不断扩大基本医保参保覆盖面，进一步完善全民参保数据库，建立“一人一档”锁定重点扩面人群，对未参保数据真核对、细核查、深动员，做实新生儿、儿童学生群体、新业态群体、非本地户籍常住人口等重点群体参保工作。结合当前职工医疗保障需求，建立职工健康补充医疗保险（职工版惠民保），确保其与基本医疗保险、普惠版惠民保相互衔接、互为补充。全力抓好“医保纾困”政策落地见效，做实做细医疗救助，全力打通各方数据通道，扩大帮扶救助覆盖面，精准筛查致贫风险目标对象，做到“早发现、早干预、早帮扶”，有效防范化解因病返贫致贫风险。

（二）深化三医协同，落实医保惠民改革。持续落实好药械带量采购工作，不断减轻群众的医疗费用负担。运用DRG点数付费下的总额预算工具，进一步释放支付方式改革效能，平衡医疗机构的发展需求和医保基金的关系，按照市局统一部署完成2024年度DRG清算工作和2025年度总额预算编制，充分发挥DRG的激励约束作用。加强DRG过程管理，进一步完善DRG付费下的智能监管体系，借助大数据分析，追踪问题线索，通过核查手段锁定疑似病例，重点核查“分解住院”“体检住院”“低标入院”“高套点数”等情况，严格依法依规处理。

（三）聚焦持续保障，持续高压态势维护基金安全运行。一是强化常态化监管。做到专项整治常态化、日常监管常态化、智能监控常态化，实时开展全覆盖等检查的基础上，扎实推进查改并重、包容审慎的基金安全体检综合巡查。按需开展打击欺诈骗保“百日行动”、救助人员高频住院等专项整治，进一步推进群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，防止医保基金流失和滥用。二是做实自查自纠。指导定点医药机构正确认识、扎实开展自查自纠，对照问题清单逐项核对、逐条分析，一一对应整改落实，并形成自查自纠报告。主动帮助定点医药机构提升自查自纠精准度，对自查自纠不认真、敷衍塞责或隐瞒不报、弄虚作假的，一经查实，坚决从严从重处理。三是基金监管刚柔并济。重拳打击欺诈骗保行为，同时深化“事前提醒、事中审核、事后监管”并重的包容审慎柔性监管，持续建立并公开定点医药机构违规使用医保基金问题清单库，发布《工作提示单》《工作警示单》，对普遍性、多发性、轻微性问题予以“提示”和“警示”，健全激励与约束并重的监管机制。四是深化信用体系建设，加大“医保信用码”的推广力度，扩展应用场景，健全形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复、异议申诉等全链条闭环式信用监管模式。

（四）强化经办管理，提升医保公共服务质效。一是严把医保定点准入和考核。把好定点准入关，强化医药机构、护理机构医保定点评估、失能人员等级评估、受理等工作，强化定点医药机构考核。二是加强定点机构协议管理，严把智能审核关，严格执行省统一的基本医疗保险药品目录，服务项目目录和材料目录，建立健全线上初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等全审核流程的管理机制，加大对重点机构、重点问题的管控力度。三是推进“就近可办”“一网通办”，规范医保经办服务，下沉经办事项和公共服务，完善医保企业综合服务平台，实现医保服务社区办、景区办、园区办等；同时，推进医保服务网上办、掌上办、视频办，提高全程网办水平，提供智能化办事引导，实现更多事项“免申即享”。

（五）持续党建引领，深化建设清廉医保效能医保。一是强化政治铸魂，坚持民主集中制，持续充分发挥班子整体力量，牢固树立政治意识、纪律意识、规矩意识，坚持全医保系统“一盘棋”意识，始终做到忠诚干净担当。二是持续深化作风建设，加强基金监管、协议管理、费用审核、资金拨付等重点领域的风险防控，做到公正用权、依法用权、为民用权、廉洁用权。紧盯重点难点工作，聚焦群众关注关切，进一步巩固拓展“破梗阻·优服务”工作成果。三是坚持以忠诚干、务实干、担当干、创新干、团结干、廉洁干“六干”精神为牵引，让最讲政治、最能担当、最敢斗争、最重形象成为乐清医保干部的重大共识和鲜明标识。