一、2024年工作亮点

（一）集成联动，打造基金监管综合治理县域样板。以入选浙江省医保基金监管基层综合治理试点县为契机，不断完善长效化机制，补齐县域监管短板，消除风险隐患，保障基金安全，积极推动构建医疗保障高质量发展新格局。一是专班化运作常态化推进医保基金监管。2024年，通过“日常全覆盖+专项+部门移送+自查自纠+大数据监测+上级交办核查+综合巡查+双随机、一公开”等现场与非现场相结合、上门查与机构自查相结合的形式，检查定点医药机构262家，其中约谈、限期整改50家，暂停医保协议、结算42家，解除医保协议1家，行政处罚26家，追回违规总医疗费用1142.33万元（其中医保基金1015.08万元），行政罚款263万元。二是探索包容审慎柔性监管。将包容审慎监管和柔性执法结合，创新监管手段，转变监管理念，让监管既有力度又有温度。每月整理归纳监督检查、费用审核中发现的共性问题，逐一分析违规情形和政策依据，发布《工作提示单》《工作警示单》，通过自查自纠，柔性引导定点机构依法依规使用医保基金，提升服务专业性，向监管对象发送《行政合规建议书》《信用修复告知书》36份。三是深化医保信用体系建设。以信用信息平台为基础，做好“医保+信用”监管。上线全国首张“医保信用码”，联合雁荡山管委会、农商银行等单位依托“医保信用码”开展跨部门、跨行业联合奖惩，信用等级高者可在评优评先、医保全生命周期金融服务、商业消费、宽带通信、文旅等10多个场景得到便利，为定点医药机构及医保医师护士药师等授信0.9亿元、贷款0.6亿元、存款超万元。相关工作成效获温州市王彩莲副市长批示，并被《健康报》《温州政务信息》《温州信息》《乐清政务信息》以及“信用中国”“温度新闻”“乐清发布”等官方平台刊登报道，试点工作在全省医保基金监管基层综合治理试点总结会议上作为经验介绍。

（二）服务增值，推进医保公共管理服务提能升级。一是深化“省心医保”品牌建设。实现医保基层服务网络全覆盖，设立医保服务站（点）514个，打造“医银E站”57家，推进生育保险待遇“无感办”、转移接续秒办即结、异地就医直接结算改革，医保服务好评率达99.95%。二是优化提升营商环境。开发医保企业综合服务平台，实现24项医保政务服务事项“码上办”，推广至660个点位，组建医保客服团队，完善医保民生地图，开展“五进五看五破”活动和服务直通医保恳谈会23次，解答问题139个。三是优化医保公共管理服务。把好定点准入关，严格按照有关规定进行定点准入评估，对全市299家定点医药（护理）机构强化协议管理。规范医保业务流程，审核剔除违规金额800万元。乐清生育津贴“免申即享”服务实现生育津贴“无感办”，在央视社会与法频道（CCTV-12）播报。

二、2025年工作思路

（一）聚力共同富裕，完善多层次多支柱医疗保障体系。落实温州市级统筹，建立健全全民参保长效机制，积极推动职工和城乡居民常住地、就业地参保，不断扩大基本医保参保覆盖面，做实新生儿、儿童学生群体、新业态群体、非本地户籍常住人口等重点群体参保工作。结合当前职工医疗保障需求，建立职工健康补充医疗保险（职工版惠民保），确保其与基本医疗保险、普惠版惠民保相互衔接、互为补充。按照全省计划2025年前实现覆盖全民的总体安排，做好长护险覆盖全民前期准备。全力抓好“医保纾困”政策落地见效，做实做细医疗救助，全力打通各方数据通道，扩大帮扶救助覆盖面，精准筛查致贫风险目标对象，做到“早发现、早干预、早帮扶”，有效防范化解因病返贫致贫风险。

（二）深化三医协同，落实医保惠民改革。持续落实好药械带量采购工作，不断减轻群众的医疗费用负担。运用DRG点数付费下的总额预算工具，平衡医疗机构的发展需求和医保基金的关系，编制2025年度总额预算方案。开展“完善医保住院支付方式改革三医协同争议处置机制”课题研究及“安宁疗护住院付费质控评价”试点工作，为温州医保高质量发展当好改革排头兵角色。

（三）聚焦持续保障，持续高压态势维护基金安全运行。一是综合巡查和专项整治相联合。实时开展全覆盖等检查的基础上，扎实推进安全体检综合巡查。按需开展打击欺诈骗保“百日行动”、救助人员高频住院等专项整治，进一步推进群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，防止医保基金流失和滥用。二是基金监管刚柔并济。重拳打击欺诈骗保行为，同时深化包容审慎柔性监管，持续建立并公开定点医药机构违规使用医保基金问题清单库，发布《工作提示单》《工作警示单》，对普遍性、多发性、轻微性问题予以“提示”和“警示”，健全激励与约束并重的监管机制。三是深化信用体系建设，加大“医保信用码”的推广力度，扩展应用场景，健全形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复、异议申诉等全链条闭环式信用监管模式。

（四）强化经办管理，提升医保公共服务质效。一是加强定点机构协议管理、费用审核，严格执行省统一的基本医疗保险药品目录，服务项目目录和材料目录，建立健全线上初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等全审核流程的管理机制。二是强化医药机构、护理机构医保定点评估、失能人员等级评估、受理等工作，强化定点医药机构考核。三是规范医保经办服务，下沉经办事项和公共服务，完善医保企业综合服务平台，实现医保服务社区办、景区办、园区办等，将惠民便民举措送到群众身边。

（五）持续党建引领，深化建设清廉医保效能医保。强化政治铸魂，牢固树立政治意识、纪律意识、大局意识，坚持全医保系统“一盘棋”意识，始终做到忠诚干净担当。持续深化作风建设，加强基金监管、协议管理、费用审核、资金拨付等重点领域的风险防控，做到公正用权、依法用权、为民用权、廉洁用权。紧盯重点难点工作，聚焦群众关注关切，进一步巩固拓展“破梗阻·优服务”工作成果，坚持以忠诚干、务实干、担当干、创新干、团结干、廉洁干“六干”精神为牵引，让最讲政治、最能担当、最敢斗争、最重形象成为乐清医保干部的重大共识和鲜明标识。