乐清市医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，2023年，认真落实上级党委、政府各项决策部署，聚焦聚力三个“一号工程”，惠民生、深改革、优服务、强监管，打造“幸福医保”，现将有关工作情况汇报如下。

一、2023年工作总结

（一）坚持共同富裕，持续完善制度建设实施医保纾困提高群众幸福感

1.构建“共富型”医保体系。深入推进全民参保,基本医保参保1165857人，其中城乡居民基本医疗保险参保856433人，职工基本医疗保险参保309424人。做实做细医疗救助，全力打通各方数据通道，扩大帮扶救助覆盖面，筛查致贫风险目标对象16203人，做到“早发现、早干预、早帮扶”。测定职工大病保险、城乡居民大病保险人均保费，完成2023年职工医保、城乡医保大病保险结算协议和2024年职工医保、城乡医保大病保险承办协议的签定工作。完成惠民保参保扩面任务，2023年乐清“浙里惠民保温州益康保”参保637737人，参保率53.76%，较去年提高12个百分点。做好吸毒参保人员的基本医疗保障工作，做好吸毒人员参保比对工作。

2.实施“医保纾困”行动。截至2023年9月，职工医保和城乡居民医保政策范围内住院报销比例（含大病保险）分别为89.4%、669.12%。聚焦“一困一老一小一病一残”，新增4种儿童孤独症、癫痫、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默症已纳入特殊病种管理。用好共富基金兜底化解，积极整合多方力量参与医疗救助，截至2023年9月底全额资助困难人群参保13738人，资助参保资金728.11万元。医疗救助基金支出3368.49万元，享受待遇14.59万人次。对自负金额经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业补充保险、部门阳光化解等“五重医疗保障”后仍超5万元部分进行“医疗救助共富基金”兜底化解。共化解17个困难群众高额医疗费用总额为509万元，前五重医疗保障报销金额为411.32万元，“医疗救助共富基金”兜底化解24.57万元。为切实解决群众医疗费用负担重问题，2023年9月同步化解清江13岁尿毒症小女孩33.07万元高额医疗费用，前五重医疗保障报销金额为27.58万元，医疗救助富基金兜底化解5.49万元。

3.推进长期护理保险扩面增效。聚焦加快实现“老有康养”，建立长护险制度，完善标准体系，助力老年友好型城市。2023年6月底完成新增护理站6家，定点护理机构达10家，养老机构1家，医疗机构1家；配合市局做好深化长期护理保险试点工作。协助温州市局全面修订长护险试行办法，加强制度创新、流程再造，提升支付惠及面。截至10月底，完成参保扩面任务数36.23万人。

（二）坚持守正创新，协同高效推进医药服务管理释放惠民医保红利

1.有序推进DRGs支付方式改革。截至目前乐清共有22家医疗机构参与住院DRG付费（9家公立医疗机构，13家民营定点医院），覆盖所有有住院业务的两定机构。有序完成2022年度两个医保基金DRGs点数付费清算，其中正向差值11家，负向差值7家，并于6月底完成清算结果的拨付。召开乐清市2023年度DRG预算会议，协商确定两个住院基金的年度预算总额及增长率，城镇职工和城乡居民年度增长率分别为10%和9.5%。

2.积极提升医疗服务价格改革。对乐清31家基层医疗机构2021年—2022年2年的医疗服务项目开展情况进行调研摸底，并2次根据温州部分基层医疗服务项目价格表讨论稿，进行金额的测算和分析，并会同各医疗机构积极提出相关意见和建议。我市家庭病床建床费按50/次的标准执行，北白象卫生院已通过两定平台备案4个患者的家庭病床建床申请。我市基层医疗卫生机构上门服务费的价格标准为100元/次·人，县级及以上公立医疗机构“上门服务费”由医疗机构自主确定，6家公立医院均有开通普通伤口换药、中药穴位贴敷等服务项目，自2月政策执行以来共计开展居家护理600余次。

3.持续推进药械集中采购改革。积极落实国家、省、市等上级组织的9个批次药品、9个批次耗材集中带量采购任务，截至目前共完成药品带量采购任务9484万元、耗材带量采购任务1140万元，为乐清病患者节约医疗费用约12000万元。2023年拨付定点医疗机构药品带量采购周转金1850万元，口腔种植体采购周转金6.2万元，并督促相关医疗机构收到预付款后及时与企业结算。高标准推动国谈药品“双通道”落地，

4.落实“乙类乙管”后医保相关政策。认真传达落实好新阶段新冠病毒感染疫情防控各项举措，共预拨给全市28家定点医疗机构2批医保救治资金共2.36亿元。指导医疗机构做好新冠病毒感染患者排摸梳理，做好住院费用的剥离，对于符合规定条件的对象及时挂账，做好退费结算工作。组织全市定点医疗机构开展“乙类乙管”后医保相关政策培训2次，实地走访调研全市有收治新冠住院患者医疗机构的“乙类乙管”医保政策落地和执行情况，及时引导管控舆情和处置信访件。自新冠病毒感染实施乙类乙管以来，医保已支付医保基金45938629.97元，财政已补助12944637.42元。

5.积极落实口腔种植专项治理工作。共动员5家（2家定点、1家民营定点、2家民营非定点）响应口腔种植专项治理工作。2家公立医疗机构100%响应单颗常规种植全流程价格调控响应，并带动各民营医疗机构响应。5家医疗机构口腔种植体系统集中带量采购参与率达到100%，共上报口腔种植牙体系协议采购任务535套，平均中选产品价格降至900元左右，与集采前中位数采购价相比降幅55％。截至目前，共开展调研走访20次，开展宣传活动2次，约谈口腔门诊部1家，5家医疗机构共完成种植牙业务326例，我市单颗常规种植牙价格由9000元左右回落到5500元左右。

（三）坚持基金安全，全面提高监管力度坚决守好人民群众“看病钱”

1.全覆盖检查筑牢基金安全防线。通过现场检查、智能监管系统等对全市定点医药机构实行监督检查全覆盖，截至10月，已检查定点医药机构235家，暂停医保协议或结算39家，约谈19家，追回或拒付医保基金1666余万元。

2.“零容忍”开展打击欺诈骗保行动。一是开展参保人员死亡后仍享受医保待遇专项整治行动。对死亡后刷卡的可疑数据进行核对排查，追回违规基金4.3万元，行政处罚3起，行政罚款0.97万元。二是配合完成省飞行检查工作。做好主动服务对接,全力保障飞检工作顺利推进，通过核查发现乐清市凤凰医院涉嫌存在违规问题3个，违规金额1.18万元，目前违规基金已全部追回，行政处罚已执行完毕。三是与人社局加强信息互联互通，杜绝工伤医保两头报销。今年5月发现涉嫌骗保案件1起，及时移送司法机关处置。四是开展自查自纠专项行动。根据飞检中发现的问题，发挥飞行检查“查处一起、规范全市”的综合效应，深度净化医保基金使用环境。本次行动发现全市共有23家定点医疗机构有违规项目，涉及违规项目共56个，违规金额143.06万元，已全部追回。

3.全方位开展医保基金安全宣传。结合今年“安全规范用基金守好人民‘看病钱’”的宣传主题，通过开展“医保大讲堂”、基金监管培训会等形式，加强对相关政策解读的集中宣传。一是组织志愿队进社区、进乡村、进医院等形式广泛开展专题宣传，同时与卫健局、市场监管局联合开展政策咨询、典型案例曝光、公益义诊等形式多样的宣传活动，共粘贴海报3000余份、发放折页17000余张、印发《医保基金监管重要政策制度汇编》2000余本、宣传环保袋500余个。二是充分运用新媒体拓宽宣传渠道，利用各定点医药机构和全市7154家电梯猫电子屏，滚动播放基金监管宣传口号和宣传月动漫视频。三是与移动公司合作，向重点人群精准投放宣传信息31万条，在微信朋友圈发送宣传短视频64万条。四是在医保局公众号发表《致全市医疗保险人员的一封信》及宣传月有奖竞答活动，在微信群及朋友圈大力转发开展宣传，激励市民踊跃参与，提高医保基金的守法意识。乐清医保基金监管相关工作成效被国家医保局《医保工作动态》刊发并向全国推广。

4.数字化加强医保信用体系建设。以信用信息平台为基础，进一步发挥信用在创新监管机制、提高监管能力方面的基础性作用，创新医保护士监管模式、不断提高监管效能。今年对全市155家定点零点零售药店、53家定点医疗机构、2221名医保护士、190名医保药师和2195名医保医师展开了信用采集与评价。并与市发改局、市市场监管局积极对接，推进信用分级分类监管，将把信用监管的硬指标转化为优化营商软环境，从而更好地激发出市场的活力。

（四）坚持人民至上，加快提升服务质效促进医保公共服务便捷省心

1.高水平开展“省心医保”经办服务工作。以打造“医保办事最便捷、医保服务最舒心”城市为目标，持续推动“省心医保”经办服务工作走深走实。一是不断夯实基层基础。完成了全市25个乡镇街道医保服务站以及514个村居社区医保服务点的铺设工作，并将这项工作纳入对乡镇街道的考核考绩内容以及全市性督查检查计划。二是不断创新拓展。选取温州市布衣大药房连锁有限公司、浙江瑞人堂康盛堂大药房医药连锁有限公司、温州市宁康大药房医药连锁有限公司旗下的医保定点零售药店作为首批困难人员和残疾人“家庭药箱”，为特殊人群提供免费代购药品、免费代送药品等服务，解决好乐清市特殊人群购买药品和医保结算的难点问题。该项工作已由乐清主题教育办选推并被列入温州市“为民解忧”办实事清单。三是不断加大示范点创建力度。医保中心窗口荣获首批市级医疗保障服务示范点，大荆镇、虹桥镇、开发区“省心医保”便民服务站也获市级医疗保障基层服务示范点。四是试点探索跨县域医保合作机制。3月30日上午，乐清、温岭两地正式签订了跨市通办“医保直通车”战略合作协议，通过线下设立跨市异地医保服务专窗，线上互通政策口径、业务数据的形式，实现医保服务“进一家门、办两地事”，有效解决乐清温岭两地群众异地办事“折返跑”的难点问题。负责对承担戒毒职能的医疗机构，符合条件规定的及时纳入当地基本医疗保险定点医疗机构协议管理，开通异地就医结算，按时支付合规医疗费用。五是全面落实全市通办工作。严格按照市局工作部署，成立了以一把手为组长的乐清市医保服务事项“全市通办”应急小组，并制定了全市通办应急预案，第一时间落实全市通办相关工作要求，完成对所有医保经办人员的业务培训，确保全市通办工作稳妥、有序落地。六是持续深化政务服务“一网通办”改革。积极贯彻落实《浙江省大数据发展管理局关于建立政务服务“一网通办”“一地创新、全省共享”机制(试行)的函》文件精神，持续深化政务服务“一网通办”改革，推进政务服务事项简表单、减材料、优流程，引领政务服高质量推进政务服务“一网通办”“一地创新、全省共享”工作。提交的“职工参保信息变更登记”“生育津贴支付”事项创新工单经县、市、省层层考评筛选后被省医保局成功采纳。

2.高质量推进异地就医医保工作。一是确保异地就医医疗机构开通全覆盖。完成全市58家定点医疗机构异地结算资格的开通，完成率为100%，持续关注后续新增定点医疗机构的异地结算的测试验收工作，确保异地就医医疗机构开通率动态100%。二是进一步扩大门诊慢特病病种跨省直接结算联网范围。一季度完成56家定点医疗机构的信息改造工作，远超全年目标任务数8家。三是积极推进跨省异地住院医疗费用直接结算工作。向全市140多万户籍人口和60多万外地人口发送异地刷码（卡）提醒短信，并通过医保、乡镇、医院窗口提醒手工报销的群众外出就医要使用医保码（卡）结算，同时积极落实异地就医集中宣传月的各项工作。截至目前，我市跨省异地住院医疗费用直接结算率为78.05%。

3.高标准助力营商环境优化提升“一号改革工程”。牢固树立“服务也是营商环境”的经办服务理念，瞄准企业之需、企业之困、企业之难，靶向发力，精准惠企，打好医保服务企业主动仗。一是持续做优做强窗口经办服务。严格执行全省统一的《医疗保障经办政务服务事项清单》和《医疗保障经办政务服务事项办事指南》，深入开展“五化建设”，全面落实“六统一”“四最”等工作要求，实现所有医保经办服务事项“零证明”。实行“早鸟服务+周末预约办+延时服务+无午休服务”等增值性服务举措，让企业自定义办事时间,解决企业“工作时间没空办”“休息时间没处办”的难题。二是持续开展医保助企联企服务。常态化开展各乡镇街道功能区企业的医保专场培训活动，主动为企业送政策、答疑惑，累计参加培训企业数量达到1500多家。另外设立了上市企业医保服务专线电话，组建了各片区医保企业的服务群，及时解决好企业、企业员工及其家属的医疗保障难题，消除他们工作在乐清、生活在乐清的医保后顾之忧。三是持续推动医保助企服务数字化转型。聚焦“浙有善育”“出生缺陷儿童全生命周期医疗保障”等重点工作，联合各定点医疗机构开展医保生育一件事改革，通过流程再造、数字化改革等手段，进一步扫除医保服务的视野盲区，用小细节做优大服务。一方面针对新生儿参保及新生儿医疗费用结算问题，在医院办理出生证明的同时，向群众提供《医保生育一件事告知卡》，引导群众通过乐清市省心医保经办服务数字化平台的“生育一件事”功能模块，完成新生儿参保预申请、预受理，申领医保电子凭证等，实现相关医疗费用刷码结算。另一方面针对企业员工产妇生育津贴申领问题，通过“生育一件事”功能模块完成预申报、上传资料等，实现在院申报、零跑到账。

4.高要求落实两定机构协议服务管理。一是严格落实“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策。第一时间完成疫情救治金下拨工作，累计拨付疫情救治金2.36亿元，同时做好相关费用的审核、清算、收回工作。拨付新冠救治医疗机构4676.18万元，拨付新冠疫苗接种费用12610元。二是在温州全市率先完成医保处方流转落地工作。精心指导各定点医药机构处方系统改造工作，截至目前，处方流转正式库已配置46家定点医疗机构和205家定点零售药店。三是做好定点医疗机构DRG相关工作。指导20家定点医疗机构有序开展DRG月度反馈工作，督促各定点医疗机构及时做好病案结算清单上传工作，同时安排人员负责做好病案审核分组确定。四是完成定点医药机构医疗费用的审核结算工作。按照温州下发的审核数据，及时完成全市275家定点医药机构实时交易医疗费用审核，累计审核违规条数615428条，共扣回违规金额890万元。五是持续提高医保电子凭证结算率。加大电子凭证督促力度，紧盯结算率较低的定点医疗机构，通过电话沟通、实地走访、定期通报等方式，精准施策强化提升，截至目前，我市医保电子凭证直接结算率为46.75%。六是完成双通道药店药品清单采集工作。完成13家双通道药店，门慢、门特和住院外配处方流转共428种药品的清单采集工作。9月底发布双通道药店药品配备情况，10月份上线双通道药品医保小程序，着力解决参保群众就医购药难点问题，提升谈判药品供应保障水平。

（五）坚持党建引领，深入推进清廉医保建设凝聚组织强大合力

1.学思践悟坚决筑牢政治忠诚根基。持续加强学习习近平新时代中国特色社会主义思想，深入学习贯彻党的二十大精神，结合省第十五次党代会精神，持续抓好思想政治教育和党性锻炼，全面学习“八八战略”知识，每月开展党组理论学习中心组学习、“党员固定学习日”“医保大讲堂”等学习活动，持之以恒抓学习，牢固树立政治机关意识，坚定不移做“两个确立”忠诚拥护者、“两个维护”示范引领者，以学铸魂、以学增智、以学正风、以学促干。

2.“清廉医保”建设持续深入推进。层层压实管党治党主体责任，全面从严治党工作走向严、紧、实。制定《乐清市2023年清廉医保建设工作要点》，召开2023年度医疗保障全面从严治党暨“清廉医保”建设工作会议，与各科室负责人签订《工作责任函告书》，同时，与乐清市定点医药机构代表签订《乐清市“清廉医保”共建协议书》，坚定不移深化清廉医保建设，切实凝聚起党风廉政建设的强大合力，。守好安全稳定底线，以“七张问题清单”为牵引，常态化梳理、查找、化解各类风险隐患，办理信访件265件。全面落实意识形态工作责任制，守牢医保领域意识形态安全。

3.善作善成医保队伍逐步锻造。坚持“德才兼备、以德为先”的用人导向，因事择人、以德选人、量才用人，不断锻造“提笔能写，张口能说，遇事能谋，办事能成”医保队伍。党员干部带头开展“三学一争”“三比一讲”“三升一优”等活动，全面提高综合素养和干事创业能力。整合协议管理核查、行政监管检查人员力量，充分发挥在国家医保局挂职锻炼回来的年轻干部工作积极性，成立了乐清市医疗保障局医保基金使用常态化监管专班，加强基金监管能力建设。

二、2023年下半年工作思路

（一）聚焦医保“携手共富”，持续推动多层次医保体系提能增效。做好2024年城乡居民基本医疗保险参保征缴工作，力争户籍人口基本医保实际参保率稳定在99个百分点以上。深化“医保纾困”，突出精准识别重点，破解部门协同难点，拓展兜底保障渠道，有效防范化解因病返贫致贫风险。压实承保商业保险公司责任，提高在校学生等重点人群惠民保参保率，指导督促“温州益康保”赔付进度，实际资金赔付要达到92个百分点以上，待遇覆盖面达到2个百分点以上。持续完善长护险政策体系，加强制度创新、流程再造，提升支付惠及面。推进解决困难国有企业保费清欠工作，持续做好公共服务“七优享”、省市县三级民生实事工作。

（二）聚焦“三医”协同共进，持续深化医保重点领域改革提升。继续深化医保支付方式改革，强化DRG清算考核评价结果应用，做好2022年度DRG支付方式改革分组结果落地。积极配合市局开展门诊支付方式改革前期工作。继续完善医疗服务价格改革，持续推进口腔种植医疗服务收费、种植体集中带量采购、牙冠竞价挂网“三位一体”综合治理，持续做好监测工作，密切关注各医疗机构口腔种植医疗服务价格执行情况和种植体等耗材的采购情况，配合做好口腔种植专项治理“回头看”交叉检查及整改工作。配合市局完成乡镇卫生院医疗服务价格标准调整。继续推进药械采购改革，认真落实各级各批次带量采购任务，督促指导相关医疗机构科学合理报量，并及时足额完成带量任务。督促相关医院提高带量采购药品、耗材的按时结算率，争取按时结算率达100%。

（三）聚焦守牢群众“看病钱”，持续加强基金运行常态化监管。继续全方位、多层次地开展宣传活动，强化定点机构和参保人员法治意识，进一步营造基金安全的良好氛围。完善部门间协同监管机制，推进专项整治常态化，建立健全信用管理制度，坚持对欺诈骗保“零容忍”的态度，通过日常监督、医保大数据筛查、专项稽核等方式，结合智能监管系统、DIP/DRG付费改革等基金监管新渠道，从事后监管逐步前移到事中事前监管，健全基金安全监管体系。做实做优省医保基金监管基层综合治理试点，从创新监管方式、强化主体责任、突出综合协同、推进社会监督、完善体制机制等方面入手，结合乐清实际，找准突破口和切入点，构建全覆盖、全流程、全链条的安全防控机制，着力打造具有乐清特色的医保基金监管基层综合治理新格局新模式。

（四）聚焦擦亮“省心医保”品牌，持续推动经办服务蝶变跃升。进一步推广省级、市级医疗保障服务示范点、村级便民服务点建设，开展医保助企联企服务，加强医保经办服务数字化服务能力建设，从群众视角出发不断拓宽应用范围，提升群众办事咨询便利度。积极引导群众线上办掌上办，提升七优享群众满意度。进一步加强两定机构管理，做好下半年新增医保定点机构的受理、核查、评估、培训、测试等工作，进一步完善医保三个“十佳”的评选方案。高质量完成定点医药机构的费用审核结算工作和定点医疗机构病案审核分组工作。按照新版标准开展存量长护险医疗机构的复核工作以及失能人员的评定工作。确保异地就医医疗机构开通率动态100%，抓紧抓实医保电子凭证结算工作。继续做好疫情救治金医清算和个人新冠救治费用上报清算、新冠患者疫苗接种费用拨付等工作。做细对参保群众的便民服务，做优对定点机构的管理服务，推进“省心医保”品牌升华，推动医保公共服务更加优质高效、均衡可及。

（五）聚焦落实“从严从实”责任，持续稳步推进清廉医保建设。以高质量机关党建引领党员发挥先锋模范作用，不断增强纪律意识、规矩意识，忠实践行“八八战略”。在创新深化上谋新招，在改革攻坚上出实招，在开放提升上亮硬招，以实干争先践行“两个维护”。持续净化亲清政商关系，积极塑造“亲而有度”“清而有为”的政商关系。加强基金监管、协议管理、费用审核、资金拨付等重点领域的风险防控，做到公正用权、依法用权、为民用权、廉洁用权，筑牢意识形态阵地，切实提升网络舆论引导综合能力，聚焦百姓对医保领域关注关切的问题，及时作好正面引导和反馈。提高医保公共服务能力，推深做实医保民生实事，推动“清廉医保”建设迈向“系统集成、协同高效”，勤政廉政、善作善成，在“两个先行”新征程上全力构建“共富型”医保体系，以建设“清廉医保”促建“幸福医保”。