一、目标定位

以大中型养老机构或康复机构为主体，联通省级康养联合体和乡镇级康养联合体，以功能康复为重点，促进康复和养老服务融合，建立医疗康复机构、养老服务机构和家庭有序转接机制，为老年人提供稳定期康复、出院后护理等服务。

（一）拉高标杆、找准定位。把握人民群众对康养服务的需求，将康养联合体建设作为推进基本养老服务体系建设重要组成部分，纳入共同富裕示范区建设。发挥市（县）级康养联合体的资源链接和启上承下作用，盘活康养资源，提高服务效能。

（二）问题导向、体验为先。围绕失能失智老年人照护难问题，做足“联合”文章，增强康养联合体整体服务能力。立足老年人的实际需求，推动康养服务不断迭代更新。

（三）统筹协调、分类推进。建立健全主管民政部门牵头，卫健、医保、人社、教育、残联等部门配合的部门协同机制，定期召开会议，协调处理康养联合体建设的重大问题。建立完善针对不同老年人群体的康养服务模式，分层分类开展建设。

二、建设内容

依托辖区医疗、康复、教育机构，为康复需要的老年人提供医疗类康复护理、训练、转介，精神类辅导，生活类照护等康养服务。

（一）有设施

1.1  建设要求

1.1.1  评估中心：面积不低于30平方米，对老年人的机体功能状况进行评估，制定合理的康复治疗方案。

1.1.2  康复中心：面积不低于100平方米，区域包括运动治疗、作业治疗、语言治疗等，根据老年人需求制定个性化康复方案，进而开展针对性的治疗。

1.1.3  培训中心：面积不低于50平方米，通过培训提高员工的康养知识技能，培育正确的康养服务价值观。

1.1.4  认知症专区：不少于5张床，面积不低于100平方米，区域包括休养区、活动康复区、就餐区、卫生洗浴区等，针对认知障碍不同等级设置相应的认知区域，开展个性化的康养服务。

1.1.5  其他：面积不低于60平方米，包括但不限于手工、音乐、图书等功能区域。通过组织各类活动，丰富和活跃老年人的康养文化生活，达到身心健康的目的。

1.2  联合机制

与省级康养联合体或大型医院康复转诊、辖区卫生医疗机构康复转介、基层康复机构康复转护、老年家庭康复转养的康养联合机制。

1.2.1  对因技术和设备条件有限而无法进行康复诊治的老年人，经康复科（室）共同讨论后由科（室）负责人提出，报主管领导批准并提前与转入的省级康养联合体或医院联系，进行康复转诊；

1.2.2  对接受医疗康复服务告一段落或服务结束的康复老年人，康复医生通过评估老年人情况，如有其他康复服务需求，应主动与辖区卫生医疗机构联系，为老年人提供适宜的转介服务； 

1.2.3  对经过康复治疗病情相对稳定的老年人进行基层康复机构的康复转护，为老年人提供家门口的康复服务；

1.2.4  对经过康复治疗病情稳定的老年人进行家庭康复转养，让老年人在生活中逐步康复。 

（二）有器材

2.1  建设要求

根据老年人康复需求配备相应的康复器械，通过康养机构自行配备、与其他专业机构合作运营等方式实现。

2.1.1  康养机构主体基本配备范围

2.1.1.1  运动治疗类：PT床、PT椅、电动起立床、平行杠、训练阶梯、肋木、哑铃、沙袋、功率自行车、站立架、腋拐杖、助行器、手杖、踝关节矫形板、量角器等；

2.1.1.2  作业治疗类：铁棍插盘、套圈、上螺母、肋木和肩梯、滚筒、分指板、磨砂桌、木插板、升降OT桌、Bobtth球手指阶梯、几何及动物图形插板、进食自助具、梳洗自助具、助行器等；

2.1.1.3  理疗康复类：治疗床、床头柜、靠背椅、磁疗仪、红外线灯、中频治疗仪、智能熏蒸仪、温热式低周波治疗仪、机电生物反馈治疗仪、吞咽治疗仪等。

2.1.2  康养机构主体选择配备范围

2.1.2.1  运动治疗类：减重步态训练仪、上肢CPM机、下肢CPM机等；

2.1.2.2  作业治疗类：重锤式手指训练桌、OT综合训练台、上肢协调功能训练器等；

2.1.2.3  理疗康复类：智能温热牵引系统、曼迪森激光治疗仪、脑功能（障碍）治疗仪、电脑中频药物导入治疗仪；

2.1.2.4  认知症专区类：绘画用具、手工材料、乐器、书画、投影仪、话筒、音响、老照片墙及适老化怀旧物品等；

2.1.3  其他专业机构合作运营。

根据辖区内老年人个体康复需求，配备相应的康复器械，通过委托方式，交由其他专业机构运营，老年人优先优惠享受。

2.2  联合机制

通过签订转介或租赁协议，与省级康养联合体或大型医院、辖区卫生医疗机构、其他康复机构共享康复设施及康复辅具，提高资源利用效率，让老年人享受更高品质的服务。

2.2.1  康复服务过程中，随时跟进与评估康复老年人情况，一旦发现其存在其他康复服务需求时，应主动对接其他康复或医疗机构，以租赁等方式获得相应的康复器材进行康复训练； 

2.2.2  在康复患者康复治疗结束或告一段落时，应为其提供适宜的康复器材转介服务，配置合适的康复辅具，使康复服务后的生活质量得以保障。

（三）有队伍

3.1  建设要求

建立一支以专职人员为主体、兼职人员和志愿者为辅助的社会化康养服务队伍，为康养服务专业化发展提供人才保障。

3.1.1  专业医师：执业康复医师、康复治疗师、中医医师、精神科医师、家庭签约医师；

3.1.2  护理人员：护士（康复）、养老护理员；

3.1.3  心理专业人员：心理治疗师、心理咨询师、社会工作者；

3.1.4  其他：健康管理师、家庭照护者、认知症照护团队。

3.2  联合机制

通过部门协作、院校合作、机构运作等措施，立足内部培养，引培并举，提升康养服务专业能力。

3.2.1  人才培训：与高校合作建立康养结合实训基地，开展康养服务从业人员的规范培训和管理；

3.2.2  人才就业：鼓励相关人员到康养机构就业，对院校对口毕业生就职康养机构给予政策倾斜；

3.2.3  人才挖掘：对有意向从事康养服务的退休医生、护士等社会潜在护理力量，采取政策引导、工作补贴等方式支持其转岗；

3.2.4  技能提升：大力推进养老护理员职业技能等级认定工作；

3.2.5  加强联动：寻求上级康养联合机构关于人、财、物的辐射与支持；

3.2.6  结对互学：建立养老机构与医疗卫生机构人员结对互学机制，实现康复、护理、营养等专业技术人员的有序流动。

（四）有标准

4.1  建设要求

制定康养服务标准，明确康养服务职责，健全康养服务机制。

4.1.1  康复辅助照护

4.1.1.1  能协助老年人四肢主动与被动活动；

4.1.1.2  能为老年人翻身更换卧位；

4.1.1.3  能为老年人选择使用轮椅、拐杖、助行器协助移动；

4.1.1.4  能为老年人选择活动方式；

4.1.1.5  能指导老年人做保健操；

4.1.1.6  能训练老年人精细动作；

4.1.1.7  能根据老年人心理特点选择互动游戏。

4.1.2  康复锻炼

4.1.2.1  能协助肢体活动障碍老年人进行日常生活功能锻炼；

4.1.2.2  能协助肢体活动障碍老年人床上运动、起坐站立；

4.1.2.3  能协助躯体活动障碍老年人移动步行、上下楼梯、平衡功能锻炼；

4.1.2.4  能协助老年人使用健身器材进行功能锻炼；

4.1.2.5  能为语言功能障碍老年人进行沟通训练；

4.1.2.6  能指导手功能障碍老年人手部功能训练；

4.1.2.7  能指导关节功能障碍老年人进行关节运动训练；

4.1.2.8  能协助腰椎间盘突出老年人康复训练；

4.1.2.9  能指导慢性呼吸功能障碍老年人进行呼吸功能锻炼。

4.1.3  中医康复

4.1.3.1  能使用拔罐刮痧技术对老年人进行中医保健；

4.1.3.2  能使用艾灸养生调理对老年人进行经络养生；

4.1.3.3  能使用穴位调理对老年人进行经络养生。

4.1.4  认知功能康复

4.1.4.1   能帮助思维障碍老年人利用残存脑力，训练综合分析、判断、计算等能力；

4.1.4.2   能帮助情感障碍老年人利用感兴趣话题，通过语言刺激训练使其恢复正常状态；

4.1.4.3   能帮助记忆障碍老年人利用反复训练的方式，训练老年人的记忆力使其维持远期记忆；

4.1.4.4   能帮助定向力障碍老年人利用对地点、时间及人物的认知训练，促进产生正向的行为改变。

4.2  联合机制

健全体制机制，加强专业机构之间的协作联动，打造康养服务联盟。

（五）有数据

5.1  建设要求

及时发布、实时更新康养联合体各机构相关信息，方便社会公众实时获取，实现康养服务“事前-事中-事后”的一站式受理与监管。

5.1.1  康养机构基本情况：地理位置、基础设施、服务项目、收费标准、团队构成、床位动态；

5.1.2  康养服务开展情况：服务对象姓名、年龄、康复认定等信息，康养服务时间、地点、项目、费用等信息，服务提供者姓名、职业身份等信息；

5.1.3  康养服务监管：服务申请与评估情况，服务对象生命体征监测，服务进度查询，服务满意度测评。

5.2  联合机制

推广使用“浙里养”平台，畅通康养服务输送渠道。

5.2.1  搭建起本地区内省、市、区康养联合机构之间的纵向与各级康养联合机构之间的横向联动平台；

5.2.2  完善康养服务对象的识别机制，持续扩大康养服务需求；

5.2.3  整合养老、医疗、康复机构的优质服务资源，不断提高康养服务供给能力。

三、服务流程

（一）申请或转诊接收。由服务对象本人或其监护人携带申请者户口本及身份证明原件、病例等相关资料向康养机构提出申请，康养机构了解康复对象病史，并对康复需求进行初步评估。经上级医院诊治后病情好转或诊断明确的老年人，携带本人户口本及身份证明原件、主诊医师开具的诊断和转诊要求，康养机构认可后即开展转诊康复。

（二）评估。由具有评估资质的专业人员以上门入户或集中评估的方式，对申请者进行康复等级认定，经申请者、评估人员确认无异议的评估结果作为康复服务开展依据。

（三）签约。经评估确认的服务对象与康养机构签订服务协议，双方就服务内容以及相应权利义务达成一致。

（四）服务。立足服务对象实际，制定个性化的康养服务方案，实施针对性的康养服务，并根据服务进展情况适时调整优化服务方案。

（五）记录。建立健全服务对象一人一档机制，做好服务开展、跟踪和完结等全过程的资料归档工作。

（六）再评估及转介。根据服务对象的个人意愿、健康状况、治疗情况等方面进行全面评估，凡符合条件的，康养服务供需双方可协商结束康养服务关系；对因本机构设备或技术条件限制不能完成康复诊疗的老年人，向省级康养联合体或有关医院转介。

（七）随访。以电话、上门随访等方式，了解服务对象康复效果，对后期康养出具专业性指导意见。

附件：

康养服务项目清单（参考价格）