2024年以来，乐清市医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习党的二十届三中全会精神，在市委、市政府关于法治政府建设的部署要求下，深入开展和推进法治政府建设工作，切实履行医疗保障各项职能。现将乐清市医疗保障局推进2024年法治政府建设情况报告如下:

一、推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）推进日常监管常态化，织密织紧基金安全防护网。以创建全省首批医保基金监管基层综合治理试点为契机，构建权责明晰、协同发力、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，印发《2024年乐清市医疗保障局医保基金使用常态化监管专班工作方案》《乐清市2024年定点医药机构安全体检综合巡查工作方案》，常态化推进医保基金监管工作。2024年度，通过“日常全覆盖+专项+部门移送+自查自纠+大数据监测+上级交办核查+综合巡查+双随机、一公开”等现场与非现场相结合、医保上门查与机构自查相结合的检查形式，共检查定点医药机构290家，限期整改57家，追回违规医保基金1428.40万元。

（二）推进部门协同常态化，聚焦医保监管重点领域重拳出击。一是牵头八部门于2024年5月召开2024年全市医保基金违法违规问题专项整治工作会议，通过聚焦重点领域、重点机构、重点行为，积极开展部门联合执法，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制。二是联合检察、公安、卫健等部门，对人死卡活、糖化血红蛋白、限定性别类诊疗项目、超量购药等违法违规问题开展专项行动，对检出的问题依法依规严肃处理，并严格落实行刑、行纪衔接机制，向纪检监察部门移送3家，卫健4家，移送公安机关5人。

（三）推进行政执法规范化，探索包容审慎柔性监管。将包容审慎监管和柔性执法结合，创新监管手段，转变监管理念，通过严格依法依规、统一监管标准、加强服务等方式，维护社会的公平正义，让违法者敬法畏法，大力支持守法的医院和药店发展自身，让监管既有力度又有温度。2024年，共向监管对象发送《行政合规建议书》《信用修复告知书》44份。每月整理归纳监督检查、费用审核中发现的共性问题，逐一分析违规情形和政策依据，联合监管专班向全市医保定点机构发布《工作提示单》17期、《工作警示单》3期，通过自查自纠，柔性引导定点机构依法依规使用医保基金，提升服务专业性。

（四）推进基金运行分析常态化，提升医保基金使用质效。根据职工、城乡医保基金收支、结余等情况进行运算，从医保政策、支付改革等方面对基金收入、基金支出影响进行分析，共作出4期基金运行分析报告，提出意见建议，进一步加强基金运行动态监测和医保基金预决算编制落实，优化医保基金使用效率、保障医保基金安全、提升医保服务水平、提升医保基金管理效率。

（五）推进信用监管常态化，落地“医保信用码”应用场景。深化全国首个“医保护士”信用体系建设试点，依托“智慧医保”平台，在全国率先上线首张“医保信用码”，定期对定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、医保药师、医保护士等4818名（家）五类主体进行五档信用评价，对医保信用等级优秀的A、B、C主体，可在评优评先、医保费用拨付、医保全生命周期金融服务、商业消费、宽带通讯、文旅等10多个场景得到便利。至2024年年底，为定点医药机构及医保医师护士药师等授信0.9亿元、贷款0.6亿元、存款超300万元。对信用等级落后的D、E主体，每月发布提示单和警示单，督促定点医药机构及时分析违规原因，开展约谈提醒，相关工作成效获温州市王彩莲副市长批示肯定，并被《健康报》《温州政务信息》以及“信用中国”“温度新闻”等官方平台刊登报道。

（六）推进医保基金宣传常态化，拓展医保政策宣传“新阵地”。一是4月份，联合法院、检察院、公安、卫健等部门开展医保基金集中宣传月活动，形成宣传合力。2024年共开展相关宣传活动5场，发放医保政策宣传折页4000余份，案例传单800余份，为群众解答问题500余人次，提供义诊300余次，向中小学生征集打击欺诈骗保宣传画16幅，曝光典型案例4例；线上，利用LED大屏幕、楼幕在地标性建筑、商场、广场、定点机构等场所不间断滚动播放电子海报及经典案例，制作微信小视频拓展医保政策宣传“新阵地”；二是将宣传与举报相结合，开设“流动举报点”，畅通举报投诉渠道，设立统一的违法违规使用医保基金举报投诉热线，在全市两定医药机构设立举报投诉警示牌，公开举报投诉电话，鼓励社会各界举报欺诈骗取医保资金行为。

二、推进法治政府建设中存在的问题不足

2024年我局积极推进法治政府建设工作，取得了一定的成绩，但相对于全面建设法治政府的新形势、新任务、新要求，工作中还存在一些问题和不足：

（一）法治队伍建设有待加强。医保法治工作专业性强，对法治工作人员的业务能力和综合素质要求较高。目前，我局法治工作人员数量相对不足，业务能力还需进一步提升，一定程度上影响了法治工作的深入开展。

（二）医保基金监管难度较大。随着医保覆盖面的不断扩大和医保基金规模的不断增加，医保基金监管面临的形势日益严峻。部分定点医药机构违法违规行为更加隐蔽，监管手段和技术还不能完全适应新形势的需要，医保基金监管难度较大。

（三）法治宣传效果有待提高。法治宣传方式和手段还比较传统，创新性不足，宣传内容与群众实际需求结合不够紧密，导致部分群众对医保法律法规和政策知识了解不够深入，法治意识还需进一步增强。

三、单位主要负责人履行法治建设第一责任人职责有关情况

局党组书记刘益鹏切实履行推进法治政府建设第一责任人职责，将法治政府建设纳入全年工作总体规划和年度工作计划，督促分管负责人在分管工作范围内履行推进法治政府建设职责，严格履行“一岗双责”。把加强法治立局放到重要位置，贯穿到医保工作全过程中，全面排查和梳理医保工作事项和权力清单，将政策具体化、制度化，较好地完成了法治政府建设推进任务。

四、2025年度法治政府建设工作思路

2025年我局将坚持法治思维、依法治理，推进医保基金监管制度体系改革，实施医保信用管理，进一步提高法治工作水平。

一是抓好医保法治宣传。持续通过网站发布、基层宣讲、媒介传播等形式，广泛宣传医保法律法规、政策、便民信息，提高医保社会知晓度。坚持深入基层，倾听民意民情，结合双月例会，收集掌握医保领域群众最关心的问题，及时向上级部门汇报，力争适度调整。二是扎实推进安全体检综合巡查。在完成全覆盖等检查的基础上，根据省、温州市医保局部署，完成我市定点医疗机构和定点零售药店的安全体检综合巡查任务。三是开展打击欺诈骗保“百日行动”暨救助人员高频住院专项整治及集中飞行检查工作。根据省、温州市医保局决策部署，核查上级部门下发的各类疑点线索，开展集中交叉飞行检查，进一步推进群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作。四是深化“三医”协同发展和治理。促进“三医”监管联动，持续推进医保领域违法违规问题系统治理，形成“三医”标准统一、相互衔接、相互配合的监管格局，推动形成健康责任共担、利益共享的医防融合机制。五是深化包容审慎柔性监管。总结监督检查中发现的普遍性、多发性、轻微性问题，建立并公开定点医药机构违规使用医保基金问题清单库，持续发布《工作提示单》《工作警示单》，不断健全激励与约束并重的监管机制。六是深化信用体系建设。加大“医保信用码”的推广力度，扩展应用场景，重点推进“群众住院看病最多付一次”，健全形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复、异议申诉等全链条闭环式信用监管模式。

乐清市医疗保障局

2025年2月18日