局机关各科室，医保中心：

现将《2025年乐清市医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。

乐清市医疗保障局

2025年4月11日

2025年乐清市医疗保障工作要点

2025年，乐清市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十届三中全会、上级医保工作会议精神，锚定“解除全民医疗后顾之忧”的根本目标，呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、挤掉“虚的”、打击“假的”，守好用好人民群众“看病钱”“救命钱”，促进“三医”协同发展和治理，努力构建群众获得感幸福感更强的“共富型”医疗保障体系，在助力谱写中国式现代化乐清新篇章中彰显医保担当。

一、实施医保基金安全运行工程，坚决守牢安全红线底线

1.强化基金预算管理。严格落实“以收定支”原则，刚性执行《2025年度温州市基本医疗保险基金预算支出控制线》，按月分析基金收支情况，全力确保2025年度城乡医保基金当期、当年收支平衡、略有结余。

2.加强基金收支全过程管理。严格落实温州市城乡医保基金运行举措，推进财政补助及时、足额到位，杜绝医保基金被“挤占挪用”，实现基金应收尽收。医保基金支出加大审核力度，加强病案质量的过程评审，每季度分析报告基金运行情况，加强基金运行监测。

3.严格定点医药机构管理。根据温州2025年医保定点医药机构资源配置规划，做好定点医药机构的准入、退出。完善两定机构协议管理，实现全市定点医药机构协议核查全覆盖。按温州部署加强对定点护理机构的绩效考核管理，确保服务行为不断规范，长期护理保险基金使用效能不断提高。

二、实施多层次医保体系健全工程，满足群众多元化医保需求

4.做实医保参保扩面。落实基本医保参保长效机制，用好参保激励约束政策，常态化开展参保扩面工作，“保存量，做增量”，聚焦非本地户籍人口、新生儿、学生、灵活就业人员等群体，确保充分挖掘参保扩面潜力，综合施策、讲好故事，推进参保人数稳中有升。推动人口高质量发展，灵活就业人员参加职工医保人数达到8.2万人。

5.迭代“医保纾困”政策。落实医疗救助政策，规范覆盖范围、保障群体和救助基金管理要求。发挥慈善救助共富基金作用，迭代升级“一老一小一困”等特殊群体医保待遇政策，确保困难群众综合保障率达85%。进一步完善防范化解因病致贫返贫风险长效机制，实现高额医疗费用化解率、困难群众资助参保率、救助政策落实率“三个100%”，高质量完成温州、乐清两级民生实事任务。

6.推进长护险扩面提质。深化长期护理保险制度建设，实现长期护理保险由职工医保向城乡居民医保延伸，做到人群全覆盖，完成省民生实事下达的57.77万参保任务数。

7.健全补充医疗保险。落地实施企业补充医疗保险。配合商保公司做好惠民保提质扩面工作，引导商业保险公司将创新药等纳入保障范围，推动商保与基本医保差异化发展，拓宽多层次保障渠道，满足多元化需求。

三、实施医保数据赋能改革工程，提升信息化和数据治理水平

8.持续推进“四个一”建设。以“四个一”建设为依托，持续拓展“一人一档”场景应用，加强全民参保全流程服务；加速推进“一药一码”落地，实现全市定点医药机构药品追溯码开通率100%，3月底前开展定点药店药品追溯码比对核查，4月底前开展定点医院药品追溯码比对核查，逐步实现不采、不用、不付；配合推进“一单一清分”“一票一核验”“检查检验影像互认”等工作，提升医保服务能力与效率。

四、实施医保支付机制优化工程，赋能医药机构健康发展

9.深化支付方式改革。确保5月底前完成乐清2024年度DRG清算和2025年度DRG总额预算编制。落实DRG2.0“六大规则”，推动2.0版付费政策高质效落地实施。

10.加强支付过程管理。加强DRG月度预拨、定期监测、付费评审等全过程管理，及时向定点机构“亮医保基金家底”，赋能定点医疗机构稳定预期和精细管理。

11.推动“三结算”试点工作。打造医保基金“日结算、月核算、年清算”的“三结”新模式，实现在三级定点医疗机构全面推行医保商保同步结算。

五、实施医保惠民改革增效工程，切实降低群众就医购药负担

12.推进医疗服务价格改革。根据市局统一部署，规范我市护理、产科等价格项目管理，落地实施国家立项指南，稳慎调整医疗服务价格项目。

13.提升药耗集采质效。落实国家、省际联盟、省等各级集中带量采购任务，做好中药饮片、人工耳蜗等重点集采项目工作，提升集采产品可及性。

14.加强医药供给保障。推进集采药品“三进”行动，实现综合民营医疗机构、专科民营医疗机构和零售药店分别不少于100种、20种、50种；完善国谈药品“双通道”管理机制，推动国谈药等创新药品及时落地。根据市局部署，落实构建定点药店医保药品量价比较指数，加强定点药店药价监测，确保市场稳供稳价。完善安宁疗护医保住院支持政策，持续巩固提升口腔种植专项治理、辅助生殖纳入医保支付等政策成效。

六、实施医保基金监管提质工程，守好老百姓“看病钱”“救命钱”

15.加强基金综合监管。深化定点医药机构安全体检综合巡查，聚焦肿瘤、口腔等重点领域，以及康复理疗、检查检验等专项领域，完成日常检查及综合巡查290余家。对医保基金运行风险较高、自查自纠不到位的机构从严检查。高质量做好国家打击欺诈骗保“百日行动”“后半篇文章”，组织开展2024年综合巡查“回头看”，常态化开展定点医药机构自查自纠，压实医保基金使用主体责任。

16.加强协同联动监管。重拳打击欺诈骗保行为，强化部门间信息共享和工作联动，深入开展打击欺诈骗保和整治违法违规使用医保基金专项行动，形成不能骗、不敢骗、不想骗的高压态势。

17.加强社会监督能力。通过深化医保信用管理，加强行业自律建设和自我管理，落实好面向全民的举报奖励机制，引入第三方力量参与医保基金监管等方式，提升社会监督的公平性、透明性、权威性。

18.提高行政执法水平。加强执法能力培养，规范行使行政执法裁量权，全面推进严格规范公正执法。开展行政执法能力培训，重点掌握医疗保障法规政策和行政执法流程。加强行行衔接、行纪衔接、行刑衔接，提升协同办案水平。

七、实施医保服务效能跃升工程，促进医保服务更加可感可及

19.健全便捷化服务体系。推进医保服务下沉延伸，打造医企、医医、医银、医社、医村等更多医保服务单元，实现农商银行合作网点覆盖率100%、二级以上医疗机构网点覆盖率100%、村社服务点全覆盖。

20.提升智能化服务效能。深入推进医保领域“高效办成一件事”，实现就医费用报销“一件事”等更多医保服务线上联办、“一站式”办理。推进“云药房”扩面提质，推广温州医保AI智能咨询平台应用和12393服务热线智能应答，推广乐清医保助企服务平台。

21.推进一体化服务保障。扩大异地联网医药机构数量，实现异地结算定点医疗机构及零售药店开通率100%；推进门诊慢特病跨省直接结算病种扩围。对标“八统一”要求，优化长护险经办服务管理。

八、实施医保宣传普及工程，提高医保法规和惠民政策“渗透力”

22.开展多途径宣传。开展医保宣传进定点医药机构、进村居社区、进基层平台等活动，构建“线上+线下”“大政策+小案例”立体式宣传矩阵，传递惠民政策，讲好医保故事，让群众在“办事无感”中体验“幸福有感”。

23.开展多主题宣传。开展好全民参保、医保基金监管、异地就医等主题月宣传活动。联合医疗机构推送健康科普文章、视频，增强群众自我健康管理意识。

24.开展多领域宣传。加强与教育、文旅、工青妇等部门合作，推行“医保+文旅”等融合活动，提升医保传播力和影响力。

九、实施干部能力提升工程，锻造本领过硬的医保铁军

25.提升干部综合能力。加强医保业务政策学习，同时加

强法律法规学习，不断增强合规意识和法律意识，提升经办服务、行政执法、信访处置、舆情处置等各方面能力，以适应医保政策专业性强、改革要求高等新形式的要求。

26.加强机关效能建设。大力弘扬并践行忠诚干、务实干、担当干、创新干、团结干、廉洁干的“六干”精神，开展一次思想认识大提升行动、一次问题线索大起底行动、一张动态问题清单、一批工作机制等“四个一”机关效能建设活动，着力破解医保系统干部“六不为”难题，扎实推动医保各项任务“说了就干、定了就办、办就办好”。

27.提升医保决策水平。主动学习兄弟县市、外市先进经验，借鉴其在医保管理、服务创新等方面的成熟模式，结合本地实际，优化医保服务流程，提升决策科学性和服务精准性。

十、实施医保党风廉政固本工程，营造风清气正的政治生态

28.扛稳压实全面从严治党主体责任。推动党组全面从严治党主体责任、书记第一责任人责任、领导班子成员“一岗双责”贯通联动、一体到位，推动党员干部知责、担责、履责。推进全面从严治党与业务工作同谋划、同部署、同落实、同推进，紧盯定点机构准入、审核结算、医保基金拨付等关键环节和核查检查、监管执法等重点领域，进一步健全制度和内控闭环体系。

29.巩固拓展党纪学习教育成果。扎实开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育、党纪教育深化等活动，坚持融入日常、抓在经常，做到学思用贯通、知信行统一。加强履行岗位职责和落实风险防范措施，认真落实关于整治形式主义为基层减负工作“负面清单”，激励推动广大党员干部勇扛重任、实干争先。

30.一体推进正风反腐同查同治。深入开展医保基金管理突出问题专项整治，聚焦医保基金管理、使用、监督各环节，以严的要求开展自查自纠，严查公职人员参与倒卖药品等违纪违法行为，严惩风腐交织问题。高质量完成市委巡察等工作，做好问题整改、建章立制等“后半篇文章”。加强与派驻纪检组沟通协作，强化监督合力。

31.持续加强党建引领赋能作用。深化“医保365·服务不打烊”党建服务品牌打造，推动党建业务互融互促，加强医保行风建设。推进党员分类管理“精细化”，完善党员作用发挥机制。深入开展医保助力“开门红、开门好”“五进五看五破”“送温暖·惠民生”等活动，为定点机构、参保群众解决堵点、难点问题。